肾结石（经尿道输尿管、肾盂激光碎石术）临床路径.docVIP

PAGE 6 肾结石（经尿道输尿管/肾盂激光碎石术） 临床路径 一、肾结石（经尿道输尿管/肾盂激光碎石术）临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为肾结石（ICD-10：N20.000）行经尿道输尿管/肾盂激光碎石术（ICD-9-CM-3：56.0x03） （二）诊断依据。 根据《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》（中华医学会泌尿外科学分会编著，人民卫生出版社，2007年） 1.病史。 2.体格检查。 3.实验室检查、影像学检查。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》（中华医学会泌尿外科学分会编著，人民卫生出版社，2007年） 1.适合行经尿道输尿管/肾盂激光碎石术。 2.能够耐受手术。 （四）标准住院日为≤7天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：N20.000肾结石疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）≤3天。 术前所必须检查的项目： 1.血常规、尿常规、粪便常规、生化全套、血型、血交叉； 2.电解质、肝肾功能、血型、凝血功能； 3.感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； 4.胸片、心电图、全腹部彩超、CTU、ECT。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。 （八）手术日为入院第≤3天。 1.麻醉方式：硬膜外麻醉或全麻。 2.手术方式：经尿道输尿管/肾盂激光碎石术。 3.术中用药：麻醉用药，必要时用抗菌药物。 4.输血：必要时。 （九）术后住院恢复≤4天。 1.必须复查的检查项目：血常规、尿常规、KUB；根据患者病情变化可选择相应的检查项目。 2.术后抗菌药物应用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。 （十）出院标准。 1.一般情况良好。 2.D-J管位置正常。 （十一）变异及原因分析。 1.术中、术后出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长、费用增加。 2.术后出现结石残留，需要进一步诊治，导致住院时间延长、费用增加。 3.术后原伴随疾病控制不佳，需请相关科室会诊，进一步诊治。 4.住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断，可进入其他路径。 二、肾结石（经尿道输尿管/肾盂激光碎石术）临床路径表单 适用对象：第一诊断为肾结石（ICD-10：N20.000） 行经尿道输尿管/肾盂激光碎石术（ICD-9-CM-3：56.0x03） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤7天 时间 住院第1-2天 住院第3天 （手术日） 主 要 诊 疗 工 作 询问病史，体格检查 完成病历及上级医师查房 完成医嘱 向患者及家属交代围手术期注意事项 签署手术知情同意书 术前拍结石定位片 手术 术后标本送结石分析 术后向患者及家属交待病情及注意事项 完成术后病程记录及手术记录 重 点 医 嘱 长期医嘱： 泌尿外科疾病护理常规 二级护理 饮食◎普食◎糖尿病饮食◎其他 基础用药（糖尿病、心脑血管疾病等） 临时医嘱： 血常规、尿常规、粪便常规、生化全套、血型、血交叉 肝肾功能、电解质、血型 感染性疾病筛查、凝血功能 胸片，心电图、全腹部彩超、CTU、ECT 手术医嘱 备术中使用尿管及D-J管 长期医嘱： 术后护理常规 一级护理 6小时后恢复术前饮食 6小时后恢复基础用药 尿管接无菌袋 临时医嘱： 输液 静脉使用抗菌药物 必要时使用抑酸剂 主要 护理 工作 入院介绍 健康宣教 相关检查指导 术前常规准备及注意实现 麻醉后注意事项及病情观察 术后引流管护理方法 术后饮食饮水指导 术后生活指导 病情 变异 记录 无 □有，原因： 1． 2． 无 □有，原因： 1． 2． 护士 签名 医师签名 时间 住院第4-5天 （术后第1-2天） 住院第6-7天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 观察病情 观察排尿情况 上级医师查房 完成病程记录 瞩患者下地活动，拍片 观察病情 上级医师查房 安排出院 完成出院病程记录 向患者及家属交代出院后注意事项 嘱患者一月左右拔D-J管（如果留置） 待结石分析结果告知患者，并饮食指导 拔尿管 重 点 医 嘱 长期医嘱： 一～二级护理 酌情拔尿管 临时医嘱 血氧饱和度监测 心电监测 输液 静脉使用抗菌药物 出院医嘱： 今日出院 出院带药：抗菌药物、基础药、酌情应用预防结石及排石药物 主要 护理 工作 术后饮食饮水指导 术后生活指导 指导介