胆总管结石伴胆管炎（腹腔镜下胆总管切开取石术）临床路径.doc

胆总管结石伴胆管炎（腹腔镜下胆总管切开取石术）临床路径 一、胆总管结石伴胆管炎（腹腔镜下胆总管切开取石术）临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为胆总管结石伴胆管炎（ICD-10：K80.302）行腹腔镜下胆总管切开取石术(ICD-9-CM-3：51.8803) 诊断依据。 根据《临床诊疗指南-普通外科分册》（人民卫生出版社，2006年，第1版）、全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2018年，第9版）。 1.症状：上腹部不适，继发胆管炎时可有典型三联征腹痛、寒战高热、黄疸。 2.体征：剑突下或右上腹压痛，巩膜可有黄染，或可触及肿大的胆囊伴触痛， 3.辅助检查：B超、CT或MR提示胆总管结石伴胆管扩张。 4.实验室检查：血常规检查显示白细胞、中性粒细胞升高，生化提示血清总胆红素及结合胆红素增高，血清转氨酶和碱性磷酸酶升高，尿中胆红素升高。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-普通外科分册》（人民卫生出版社，2006年，第1版）、全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2018年，第9版）。 非手术治疗，禁食、补液、营养支持、纠正水电解质酸碱失衡、解痉止痛、抗感染。 手术治疗：力求安全、简单、有效，胆道感染控制下择期行腹腔镜下胆总管切开取石术。 （四）标准住院日为≤14天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断为胆总管结石伴胆管炎（ICD-10：K80.302）行腹腔镜下胆总管切开取石术(ICD-9-CM-3：51.8803)。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）明确诊断及入院常规检查≤5天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝肾功能、电解质、血尿淀粉酶、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、血型； （3）全腹部超声； （4）心电图、胸部X线平片。 2.根据患者病情可选择的检查：血气分析、肺功能测定、超声心动图、腹部CT等。 （七）使用抗菌等药物选择与使用时机。 抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2015〕43号）执行。 1.在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送病原学检查。 2.建议首选使用能覆盖革兰阴性肠杆菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物，获病原学检测结果后应根据治疗反应和检查结果调整治疗方案，病情好转后应改为口服或肌内注射。 3.有手术指征者应进行外科处理，并于手术过程中采集感染部位标本送病原学检查。 （八）手术日为入院≤6天。 1.麻醉方式：气管插管全身麻醉或硬膜外麻醉。 2.手术方式：腹腔镜下胆总管切开取石术。 3.术中用药：麻醉常规用药。 4.输血：根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。 5.病理学检查：切除标本解剖后作病理学检查，必要时行术中冰冻病理学检查。 （九）术后住院恢复3-4天。 1.必须复查的检查项目：血常规、肝肾功能、电解质。 2.术后用药：适当制酸、补液、营养支持，抗菌药物根据治疗反应和病原学检查结果调整治疗方案，病情好转后应改为口服或肌内注射，必要时使用生长抑素。 3.严密观察有无胆漏、出血等并发症，并作相应处理。 4.术后饮食指导。 （十）出院标准。 1.一般状况好，体温正常，无明显腹痛。 2.恢复肛门排气排便，可进半流食。 3.实验室检查基本正常。 4.无胆漏、出血等并发症，引流管拔除，切口愈合良好，无感染、皮下积液，或门诊可处理的少量积液，可门诊拆线。 （十一）变异及原因分析。 1.术前合并其他基础疾病影响手术的患者，需要进行相关的诊断和治疗。 2.合并急性梗阻性化脓性胆管炎，拟先行PTCD，再择期手术者，先退出路径或不纳入路径。 3.患者心肺功能等基础情况差，不宜手术，或患者及家属不同意手术，退出本路径。 4.术中发现肝内胆管结石、胆管癌、肝癌，则进入相应路径。 5.有并发症（胆漏、出血等）的患者，则转入相应路径。 二、胆总管结石伴胆管炎（腹腔镜下胆总管切开取石术）临床路径表单 适用对象：第一诊断为胆总管结石伴胆管炎（ICD-10：K80.302） 行腹腔镜下胆总管切开取石术(ICD-9-CM-3：51.8803) 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日7-10天 时间 住院第1-4天 住院第3-5天 （术前准备日） 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 完成住院病历和首次病程记录 开化验单以及检查单 上级医师查房 初步确定诊治方案和特殊检查项目 手术医嘱 住院医师完成上级医师查房记录、术前小结等 完成术前总结（拟行手术方式、