工伤认定自述材料-人事处-天津工业大学.docVIP

编号： 工伤认定申请表 申请人： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系： 填表日期： 年 月 日 填表说明： 1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。 3 、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。 4 、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 5 、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 6 、申请人