急性心肌梗死急诊快速诊断策略周日.pptxVIP

急性心肌梗死急诊快速诊断策略承德市中心医院 程瑞年 中国的冠心病的发病趋势仍然是一个递增趋势，急性心肌梗死仍然是心源性猝死的一个主要原因。急性心肌梗死是心肌急性的缺血坏死，是在冠状动脉粥样硬化性疾病的基础上，发生冠状动脉供血的急剧减少或中断，使心肌严重而持久的缺血导致的心肌坏死。典型的急性心肌梗死诊断不难，但是不典型的，隐匿的急性心肌梗死容易被忽视，从而产生灾难性的后果。如何准确，快速的对冠心病人进行识别是我们，特别是急诊科医师的一个难点。急性心肌梗死诊断从3:2模式转变为1+1模式急性心肌梗死诊断3:2模式1.缺血性胸痛的病史2.心肌缺血及坏死的心电图动态演变3.心肌坏死的血清心肌生化标志物浓度的动态改变三条中两条符合急性心梗诊断成立急性心肌梗死诊断新模式1+1诊断模式1+1模式第一个1： 有典型的心肌坏死标记物（TnI，TnT或CK-MB）的升降回落第二个1： 下述4条中1条存在时 ① 心肌缺血的症状 ② 冠脉介入治疗术后 ③ ST段抬高或压低 ④ 出现病理性Q波 症状标志物↑+ 1/3 ECG 介入 2/3： 缺血症状 ECG演变 心肌酶学2012年新标准 1+1: 症状标志物↑+1/5 ECG 新 Q 影像AMI诊断标准对照2000年ESC/ACC标准1979年WHO标准 急性心肌梗死诊断新模式新模式的优势:心梗的临床诊断敏感增高，微梗死的诊断成为现实 根据心肌梗死范围的大小分型： 显微镜下梗死心肌1g（微梗，局灶性坏死） 梗死心肌10%(小面积心梗) 梗死心肌30%(中面积心梗) 梗死心肌30%（大面积心梗）急性心肌梗死诊断新模式心梗诊断新模式的出现提高了心肌标志物在心梗诊断中的地位，但不意味着心电图在急性心梗诊断作用的下降。应当充分认识到，心肌坏死生化标记物诊断作用存在局限性，主要是心肌酶学仅在急性心梗发生后一段时间升高（2-3小时至7-14天）。但心电图与其相反。除此，心电图诊断心梗尚有以下优势 1.心电图改变出现较早，达到心梗的早期诊断及干预 2.不仅定性，而且定位 3.不仅诊断，还能分期 4.尚有判断预后价值 心前区疼痛病史、体检和系列心电图急性冠脉综合征（ACS）持续ST段抬高ST段不抬高TnI(TnT)升高TnI(TnT)升高TnI(TnT)不升高NSTEMIUASTEMI（1）疼痛持续多为3至5分钟，小于30分钟，程度较轻，休息或舌下含化硝酸甘油可缓解。（2）心电图ST-T呈一过性缺血表现（3）血清心肌酶活性基本正常。鉴别诊断： ----心绞痛 ----急性心包炎 ----急性肺栓塞 ----主动脉夹层 ----急腹症（1）多为心前区刀割样或针刺样锐痛，咳嗽、深呼吸和变动体位时加重（2）心脏叩诊心界扩大，听诊可闻及心包摩擦音（3）心电图除avR外，广泛导联ST段呈弓背向下的ST段抬高、T波倒置、QRS波低电压、无病理性Q波（4）心脏B超可发现心包积液（1）可突发胸廓中心部位撕裂样锐痛，开始时较为剧烈，范围较广，常向背部、腰部及上腹部放射。（2）四肢脉搏强度明显不一致。（3）X线、超声波及MRI检查可见主动脉夹层征象。急诊科能迅速做出诊断的手段症状心电图心肌酶学检查其他的检查胸痛似乎是最常见的症状之一需要马上询问的内容 疼痛严重程度 生命体征 是否曾就诊 既往心绞痛或心梗史，本次发作是否于前类似典型的胸痛的性质压迫样，闷压感（30-40%）紧缩、悬吊感（ 10-20 %）烧灼样痛（ 10-20 %）刺痛，刀割样痛（5-10%）隐痛（10-20%）胸部不适（10-20%）临床表现胸痛：部位、性质、持续时间、伴随症状及诱发和缓解情况不典型表现：牙痛、手臂痛、下颌痛，颈部紧缩感，上腹痛、老年人不明原因的恶心呕吐、头晕乏力并发症表现心功能不全心律失常心源性休克例1，男，76岁，因阵发性/xiongtong_1793/胸痛半年，左侧/yatong_4527/牙痛5天入院。患者半年前开始出现阵发性/xionggu_1804/胸骨后/tengtong_80/疼痛，多于劳累时发作，每次持续4～5min，休息后缓解，未治疗。5天前突然出现左侧牙痛，呈持续性，伴/chuhan_104651/出汗，无/fare_16284/发热。曾在牙科就诊，无异常发现，应用/qingmeisu_35805/青霉素800万U/日，4天，牙痛无缓解，而住内科。既往/gaoxueya_71913/高血压病20年，/naogengsai_108765/脑梗塞半年。查体:T37℃，P84次/min，R19次/min，BP20/11kPa，老年男性，痛苦貌，口唇无紫绀，颈/jingmai_107251/静脉无充盈，双肺（-），心界向左下扩大，HR80次/min，律齐，/xinyin_106110/心音低钝，AP，心尖部可闻及2/6级收缩期杂音，