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时间 留置胃管例数 胃管滑脱例数 发生比例 2014.09 13 6 46% 2014.10 9 4 44% 疼痛康复科 PDCA?项目：留置胃管患者胃管滑脱改进 一、（F?阶段）问题聚焦： 留置胃管在我科一般应用于脑卒中后吞咽障碍的患者，但在临床 护理工作中发现胃管滑脱事件发生的机率较大，针对此问题，科室护 理质控小组对?2014 理质控小组对?2014?年?9-10?月份留置胃管患者进行了统计分析： 14 12 10 8 6 4 2 0  留置胃管例数 胃管滑脱例数 9月 10月 二、（O?阶段）成立?CQI?小组 针对上述问题，科室成立“预防胃管滑脱”CQI?小组。组长：匡小荣护士 长，成员包括：护理科秘书黄爱珍、护理安全质控员李滋滋及科室各责任护士。 三、（C?阶段）明确现行流程和规范；查找最新知识和有用信息 图?3-1 科室质控讨论会 改进前我科留置胃管及护理流程： 医生开出留置胃管医嘱 护士核对医嘱 评估患者，留置胃管 妥善固定，交代注意事项 指导定时鼻饲 严格交接班 （四、?U?阶段）根本原因分析： （ 组织科室护理质控人员召开讨论会，针对留置胃管滑脱事件进行 了根本原因分析，并提出了整改措施，制定改进工作计划。 工作方法 管理层面 患者体位转移 时防护措施不 到位 导管脱落风险 评估不仔细 胃管固定方 法不当 未规范执行 鼻饲护理 科室无相关奖 惩制度 交接班制度执 行不严 护士长监管 不足 留置胃管 滑?脱 责任心 不强 安全意 识不足 不配合??????意识障碍， 呕吐，呛咳 护士 患者 宣教不 到位  巡视不 及时 防范意识差?????看护不严 患者家 属 人员 五、（S?阶段）选择流程改进方案 1、加强宣教，提高患者及家属的防范意识。 2、对全科护士进行导管固定方法、导管脱落风险评估及防 范措施等相关知识的培训。 3、严格执行交接班、分级护理等核心制度，按时巡视病房， 检查留置胃管在位情况。 4、制定科室发生不良事件的奖惩措施。 5、 六、（P?阶段）计划阶段 1、科室制定改进计划，计划见表?6-1。 表?6-1 2、改进后流程图（图?6-1）： 医生开出留置胃管医嘱 护士核对医嘱 评估患者，留置胃管  必要时采取 有效约束 妥善固定 交代注意事项 指导定时鼻饲 按级别护理及时巡视， 检查管道在位情况 严格交接班，反 复宣教 七、（D?阶段）实施阶段 1、组织全科护士进行导管固定方法、导管脱落风险评估及防范措施 等知识培训； 图?5-1-1 科室护士培训 图?5-1-2?胃管固定方法，必要时加寸带固定 2、责任护士反复对患者及家属进行留置胃管相关知识宣教； 图?5-2 护士在进行宣教 3、责任护士按时巡视病房，仔细检查管道留置情况； 图?5-3?护士在巡视病房 4、严格执行交接班制度； 图?5-4 护士在进行交接班 5、护士长随机监管，科室护理安全质控员每周检查管道护理落实情 况。 图?5-5-1?质控员在检查留置胃管护理落实情况 图?5-5-2 护士长在病房督查 八、（C?阶段）检查阶段 经过整改后，将?2014.11--2015.01?科室留置胃管情况统计如下： 2014-2015年留置胃管滑脱统计图 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 留置胃管例数 胃管滑脱例数 11月 12月 1月 2014-2015年留置胃管滑脱情况变化图 7 6 5 4 胃管滑脱例数 3 2 1 0 9月 10月 11月 12月 1月 时间 留置胃管例数 胃管滑脱例数 发生比例 2014.09 13 6 46% 2014.10 9 4 44% 2014.11 6 1 16.7% 2014.12 8 2 25% 2015.01 2 0 0 由上述图标可以看出，经过监督整改后，科室留置胃管患者意外滑脱率明显下降，但仍存在胃管滑脱情况，针对?2014.11-2014.12?月份 由上述图标可以看出，经过监督整改后，科室留置胃管患者意外滑 的?3?例胃管滑脱事件，科室及时进行了调查，其调查结果如下： 1、 1?例是由于护士操作不够熟练，在更换固定寸带时被患者拔 出； 2、 2?例是由于患者自身不配合，且约束不到位，在夜间自行拔 出。 九、（A?阶段）处理阶段 目前存在的问题 1、 护士操作技能不熟练，需加强低年资护士培训； 2、 患者家属对约束方法的重要性不够理解，护士需对患者家属 反复宣教，讲解约束相关知识，使患者家属配合。