麻醉科规培医生疑难病例讨论记录.docxVIP

疑难病例讨论记录 时间：2016.1.7 地点：麻醉科示教室 参加人员： 主持人： 记录人： 病例简介：男性，77?岁，体重?70kg，,以“右股骨颈骨折”入院， 入院诊断：1、左股骨颈骨折?2、冠心病?心肌梗塞?3、支气管哮喘 4、高血压?”。既往病史：患者?8?年前诊断心梗在外院治疗(具体用 药不详），有?6?年的高血压病史，平时不规律服用降压药（硝苯地平 缓释片），自诉血压控制可，有数年的哮喘病史，每年春秋季节发 作，发作时自服药物治疗（药名不详，今年没有发作）。 入院前患者生活自理，能胜任轻体力劳动，偶有咳嗽咳痰，入 院血压：156/82?mmHg 心率?85?次/分，实验室检查血常规、肝肾 功、电解质、血气基本正常，心电图心脏彩超及心肌酶谱实验室检 查报告如下： 麻?醉?经?过?:16?时?05?分?入?室?，?测?血?压?200/80mmHg，?心?率?86?次?， SPO296%，心电监护如下，给咪唑安定?1mgiv，乌拉地尔?5mgiv?,硝 酸甘油?0.5ug/kg.min?泵注，,局麻下行左桡,动脉穿刺置管，有创血压 监测(穿刺后及测血气基本正常)，0.33%罗哌卡因?15ml+2%利多卡因 5ml?行右侧髂筋膜注射，16：20?血压?162/68mmHg,心率?82?次/分， SPO297%，右侧卧位，L3-4?间隙穿刺行腰硬联合麻醉（重比重?0.5% 布?比?卡?因?2ml)，?麻?醉?平?面?T10,16:40?手?术?开?始?，?16:53?血?压?下?降 99/56mmHg，?停?止?硝?酸?甘?油?，?给?麻?黄?碱?6mg,血?压?维?持?在?130- 150/60-85mmHg，术中输注甲强龙?80mg+0.9%氯化钠?100ml?静滴， 18:49?分手术结束，术中共输注液体?1450ml(晶体?550ml，聚明胶肽 500ml,，红悬?2?单位），出血约?300ml，尿量?400ml。术毕带静脉止 痛泵（舒芬太尼?150ug+昂丹司琼?4mg+0.9%氯化钠至?100ml）回病 房。术后第一天回访，患者生命体征平稳，镇痛效果良好，无特殊 不适。目前患者一般情况可，近日出院 问题：1、对于这样极高危的患者，家属及本人强烈要求手术，作为 麻醉医生的我们该怎么办？如何规避风险？ 2、术前还需要做哪些检查？3、术中有哪些不足？假如术中再发心 梗该如何处理？ xx?发言： 复习病史，患者?8?年前有心梗病史，治愈后长期服用药物巩 固，没有介入或者搭桥的治疗史，近年来有没有再次心绞痛发作的 情况不得而知。此次入院没有做冠脉的相关检查，但是冠心病的诊 断是成立的，而且通过心肌酶谱的检查，心急缺血是存在的，不过 诱发心急缺血的原因，可能是疼痛，焦虑，恐慌导致心脏负担加重 引起，所以适当的镇痛，镇静，骨科牵引可以降低心脏的氧号，对 心急缺血有帮助。 Xx?发言： 通过心脏彩超的显示，患者心功能情况相当不乐观，由于心肌 梗塞后的心肌细胞坏死，心肌纤维功能失调，心脏收缩舒张功能障 碍，传导异常，心肌重塑等作用，结合?BNP?检查，患者的心衰诊断 是成立的，心功能在?2-3?级。 Xxx?发言： 这个病人此次入院，心肌酶谱增高不太明显，心电图虽然有明 显的?ST?段抬高和压低的表现，但是只有一张心电图，没有动态的演 变过程，只能够考虑是陈旧性心肌梗塞后由于骨折诱发的一次心肌 缺血发作，患者当时的主观表现应该详细说明一下，应该做动态检 测心电图和心肌酶，有助于再次心梗的鉴别。 xxx?发言： 患者有哮喘病史，但是今年一年没有发作，表示处于稳定期， 术前请呼吸科会诊，给予激素和β2?受体激动剂治疗，是一个很好 的处理，可以预防术中发生支气管痉挛，气道压增高，缺氧等，，同 时降低肺动脉压，减轻心脏负荷！这一点值得肯定！ xx?发言： 患者有高血压病史，术前使用?CCBs，ACEI，利尿剂等，控制血 压，血压良好，药物服用到手术当日，不用停药，以免术中发生严 重的高血压，这个病人入室后血压?200/80，不知道是由于患者没有 服药还是由于紧张或者疼痛等原因，需要注意一下！ xx?主任总结：这个病人的麻醉处理方面，我觉得考虑的比较周全， 提点个人意见： a.入室血压比较高，应该先给小剂量的咪唑和舒芬，待患者疼痛减 轻，焦虑消除后，观察病人血压，如果有所降低，再考虑开始诱 导，不要急于诱导 b.先对患者实施恰筋膜阻滞，减轻疼痛后再行腰麻，是值得我们学 习的地方。 c.使?用?乌?拉?地?儿?降?低?血?压?，?是?对?的?，?但?是?我?认?为?硝?酸?甘?油?给 0.5ug/kg，也有比较显著降压作用，两个药物同时使用，有降压过度 的风险，再加上重比重腰麻，也会使有效循环血量降低，所以患者 术中血压降低到?99/56，