麻醉质控检查内容.docxVIP

科室人员概况 (不计分) 总人数???????????????????博士?????????????????????硕士?????????????????????本科???????????????????大专?????????????????????????中专???????????????????主任医师???????????????????副主任医师 主治医师???????????????????????住院医师???????????????????麻醉护士 检查项目 应得分 检查要求 检查方法 评价方法 扣 分 得 分 扣分理由 一、学科设置 15 1.麻醉后恢复室 （二级医院以上） 9 1..必须建立麻醉恢复室(2) 2.有完善的工作制度（1）并正 常运行(2) 3.按恢复床位配备护士和麻醉医 师（分值见后） 4.配备有监护仪、麻醉机或呼吸 机(2) 5.有应急措施：设备、药品(2) 实地考察，逐条检查 （做假者不记分） 有一项不执行扣?2.0?分， 有一项执行欠佳?1-1.5?分。 2.疼痛门诊 （二级医院以上） 6 1.必须建立疼痛门诊和规范的疼 痛治疗室(4) 2.执行疼痛门诊制度(2) 3.有条件的医院可开设麻醉门诊 和疼痛病房（暂不设分值）； 实地考察，逐条检查 有一项不执行扣?3?分。 有一项执行欠佳?1-2.5?分 麻醉门诊和疼痛病房暂不 设分值； 二、人员资质 14 2009?年浙江省麻醉质控检查内容 受检单位名称???????????????? 受检单位名称???????????????? 等级????????????????? 应得分??100?分???????? 实得分?????? 分?????? 检查人 1.人员资质 8 1.临床麻醉医师必须具有执业医 师或助理执业医师资格（4） 2.参加工作满两年和?04?年以后 晋升主治医师职称人员必须具 有麻醉岗位培训合格证书 （4） 查科室在编医生和护士的 人数、工作年限及各种证 书 1.?每缺一项证书扣?1?分， 不倒扣。 2.?麻醉科住院医师二年 以上和?04?年以后晋升 的主治医师如无麻醉 岗位培训证书，每少 1?项扣?0.5?分，不倒 扣。 2.麻醉科护士配备 4 1、复苏室护士数按手术台数： 复苏室床位数：复苏室护士数 等于?2：1：0.5?计算；. 2、护士配备至少?2?名 相关文档资料 从事麻醉复苏室和辅助工 作的护士，每少?1?名扣 0.5?分，不倒扣。 3.?住院医师培训 2 住院医师培训至少需一年以上 的综合轮转时间，包括心内科、 呼吸内科各?2?个月（从?2006 年?8?月始） 1）查登记本和记录单 2）查住院医师轮转表 1）?一条不符合标准扣?1 分（不倒扣）。 2）?违反培养规定扣?1?分 三、工作制度与安全 医疗 30 1.十大工作制度 10 严格执行麻醉科十项工作制度 （做假者不记分） 查八本记录本内容、质量 及真实性，逐项逐条对照 检查，必要时抽查原始记 录或大病历。 有一项不执行扣?2.0?分， 有一项执行欠佳?1-1.5?分。 2 2.实行麻醉主治医师 负责制 6 1.建立麻醉主治医师负责制：所 有麻醉必须由主治医师负责， 低年资医师必须在主治医师或 以上职称医师指导下才能实施 麻醉（2） 2、有主治医师及以上职称的执 业医师值班或备班（2） 2.严格执行各级麻醉科医师职责 和权限（2） 查排班表、实地操作 查相关制度规定记录和麻 醉记录单 1、发现?1?起非主治医师 负责扣?2?分 2、发现?1?起非主治医师 及以上职称的执业医师独 立值班扣?2?分 3、未执行各级麻醉科医 师职责和权限?1?例扣?1?分 3.?麻醉应急预案及流 程 4 麻醉意外处理及时：有应急预案 （如突然停电停气、心肺复苏、 困难气道、病人运送途中突发事 件等）和处理流程 现场检查（如除颤仪应按 楼层配备及使用操作、困 难气道器具及使用操作等） 未制定适合本科室的应急 预案、设备和处理流程分 别扣?1?分； 4.麻醉技术 10 1.?麻醉技术操作常规（4） 2.?术后疼痛管理（2） 3.?手术室外麻醉（4） 1、实地查看操作,??????全麻 一例,?其他麻醉一例 2、实地查看手术室外麻 醉和术后镇痛管理 1、有一处违反操作规范 扣?1－3?分?（包括违反无 菌操作）。 2、术后疼痛管理和手术 室外麻醉不规范酌情扣 0.5-1.5?分 3、未实地查看操作不给 分 四、室内质控 32 1.术前会诊率 5 术前会诊率：择期手术?100%； 急诊视病情而定，会诊记录单按 要求项目完整填写。并与病人或 家属谈话、签字。 1、从病历中抽查?10?份， 会诊与术前谈话记录，会 诊要求内容逐项检查评审 2、访视病人?5?人 少?1%扣?1?分，未会诊而 记录