高血压与麻醉.docxVIP

　　高血压与麻醉 　　高血压是麻醉科医师经常遇到的问题之一，其中?90～95%为原发性，其余为继发性。据 报道美国患高血压人数约为?5000～6000?万，但在进入手术室的每?5?例病人就有?1?例高血 压。中国高血压的患病率为?11.26%，约?1?亿人且呈上升趋势。高血压病人术前一定要加以治 疗和控制，因为当血压低于?138/83mmHg?时，术中心血管事件的发生明显减少，故未控制的 高血压是麻醉手术的危险因素之一。此外如麻醉围期突然发生高血压事件，麻醉者首先应除外 低氧，CO2?潴留，麻醉浅，甲状腺危象和恶性高热等，并采取措施迅速处理。 一、高血压的分类 　　根据?1999?年?2?月?WHO/ISH?高血压治疗指南：18?岁以上成人的理想血压为 120/80mmHg，正常血压＜130/85mmHg。高血压的定义是，未服用抗高血压药情况下，收缩 压≥140mmHg，舒张压≥90mmHg 。I?级高血压（轻度）为?140～159/90～99mmHg；II?级 高血压（中度）160～179/100～109mmHg；III?级（重度）为＞180/110mmHg。因为?IV 级相对少见，故与?III?级合并。值得注意的是：1）这个标准没有年龄、男女之分；2）目前 正服抗高血压药者，血压虽已低于?140/90mmHg，亦应诊断为高血压；3）患者血压增高，决 定是否给予降压治疗，不仅要根据血压水平，还要根据其危险因素的数量与程度，血压“轻 度”与“重度”升高是相对而言，并不意味着预后。 二、高血压急症 　　围术期麻醉医师最常涉及的是高血压急症(hypertension?emergencies)和高血压亚 急症(hypertension?urgencies)，前者是指重度高血压合并终末器官功能不全，如脑血 管疾病、心脏病、肾脏病、血管疾病或视网膜病变等，如延误治疗数小时就可能导致器官的不 可逆损害；后者是围术期常见的血压升高，如持续数天就可能引起终末器官的不可逆损害。故 麻醉医师术前探视高血压病人，应充分注意其心血管系统，神经系统及肾脏系统，并认真加以 评估。高血压死亡人数至少占所有心血管疾病死亡的?50%。 三、术前高血压的评估 　　如病人术前已确诊高血压，是否手术取决于高血压的程度和手术是否紧急。I?级和?II?级 高血压一般要先评估再手术，III?级高血压术前也应评估和治疗，但也要看手术的紧急程度。 评估的项目有：1）病史和家族史，目的是找出动脉硬化的证据包括冠脉或脑血管疾病，肾脏 病，糖尿病及高脂血症等；2）社会史，应着重吸烟，饮酒和咖啡因消耗量及使用违禁药等； 3）体格检查，应包括眼底镜；4）评估靶器官功能不全或损害；5）证实心血管的危险因素或 伴随疾患。围术期多数问题发生在未诊断高血压和未控制的高血压病人被推上手术台，以及因 麻醉、手术诱发自主神经反射亢进的患者。 　　目前中青年（35～44?岁）高血压知晓率仅为?61%，远低于?55?岁以上的?80%。收缩压每 升高?10mmHg?脑卒中增加?49%，舒张压每升高?5mmHg，脑卒中增加?46%。收缩压?140～159 比?120～130?mmHg，冠心病相对危险增加?1.3?倍。随着世界人口老龄化和西方饮食习惯的 转化，高血压已成为无形杀手和世界问题。 四、高血压的鉴别诊断 　　继发性高血压常见于下列疾病：1）阵发性高血压提示嗜铬细胞瘤；2）腹部杂音提示肾 血管病；3）腹部包块提示多囊肾；4）股动脉波动缺如或延迟提示主动脉缩窄；5）躯干性肥 胖合并紫癜和条纹提示柯兴氏病；6）高钙血症提示甲状旁腺功能亢进；7）低钾血症提示醛 固酮增多症。 五、老年人与高血压 　　据报道老年人收缩压≥160mmHg，舒张压＜70mmHg?死亡率最高，收缩压＜130mmHg，舒 张压在?80～90mmHg?者总死亡率最低。随着年龄老化，动脉血管中层逐渐丧失弹性蛋白，出 现钙沉积和胶原改变，使主动脉僵直，脉搏波加快，收缩压上升。血压升高导致左室阻抗增加 和向心性肥厚，另一方窦房结功能的副交感神经控制随年龄而下降，对迷走神经传出的反应降 低，但儿茶酚胺（主要是去甲肾上腺素）的基础水平较高，交感神经传出活动增强。老年人交 感神经传出上调的原因是压力感受器反射敏感性受损，使传入信息减少，难以对交感激动发挥 遏制影响，所以老年人麻醉诱导插管或麻醉偏浅时易诱发高血压。术中老年人的降压治疗应当 缓慢，一般降至?120～130/70～80?mmHg。 　　老年人影响麻醉处理最重要的变化是：1）僵硬的心血管系统；2）β?受体反应降低；3） 心率的自主神经反射控制受损。由于挥发性麻醉药和静脉麻醉药（如丙泊酚）均直接减少交感 神经传出，降低心肌收缩力和血管张力，也常使老年人麻醉中陷入严重低血压。由于老年人血 容