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填表日期
2016?年?7?月?14?日
填表孕周?10+1
+1
10?周
孕妇年龄
40?岁
丈夫姓名
×××
丈夫年龄
37?岁
丈夫电话
1300000000000
孕????次
1
产????????次?0
阴道分娩?0??????????次????剖宫产????0??????????次
末次月经
2016?年?5?月?4?日?????????或不
预?产?期
2017????年??????1?月??????11?日
既往史
详
1?无?2?心脏病?3?肾脏疾病?4?肝脏疾病?5?高血压?6?贫血?7?糖尿病?8?其他
1?/□/□/□/□/□/□
家族史
1?遗传性疾病史 2?精神疾病史?3?其他??????????无
3
/□/□
个人史
1?吸烟?????????2?饮酒?????????3?服用药物???????4?接触有毒有害物质?5?接触放射线?????????6?其他
无
6?/□/□/□/□
妇科手术史
1?无 ２有
1
孕产史
1?流产????0??????2?死胎????0??????3?死产?0??????????4?新生儿死亡?0????????5?出生缺陷儿?0
身????高
167cm
体重
46Kg
体质指数
16.49kg/m2（体重/身高?2）
血压
118????????/?68mmHg
听????????诊
心脏：1?未见异常?2?异常?????????????????????1
肺部：1?未见异常?2?异常????????????????????????????????????????????????????????????1
妇科检查
外阴：1?未见异常?2?异常?????????????????????1
阴道：1?未见异常?2?异常????????????????????????????????????????????????????????????1
宫颈：1?未见异常?2?异常?????????????????????1
子宫：1?未见异常?2?异常????????????????????????????????????????????????????????????1
附件:?1?未见异常?2?异常?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????1
辅助检查
血常规
12
血红蛋白值?120??????g/L????白细胞计数值?4.6*10???????/L
9
血小板计数值????230*10?????????/L????其他??????????/
尿常规
尿蛋白?（-）????尿糖?（-）??????尿酮体????（-）?尿潜血?（-）?其他/
血型
ABO
B?型?RH（+）
Rh*
血糖*
4.2??????毫摩尔/L
肝功能
血清谷丙转氨酶????30U/L?血清谷草转氨酶?32U/L
白蛋白????45?g/L?总胆红素?15????μm?o?l/L?结合胆红素?11μm?o?l/L
肾功能
血清肌?酐?65?μm?o?l/L??????????血尿素氮?3.5????毫摩尔/L
阴道分泌物*
1?未见异常?2?滴虫?3?假丝酵母菌?4?其他
1
/□/□
阴道清洁度：1Ⅰ度?2Ⅱ度?3?Ⅲ度?4?Ⅳ度
1
乙型肝炎五项
乙型肝炎表面抗原??????（-）????????????乙型肝炎表面抗体????（+）
乙型肝炎?e?抗原????（-）???????????????????????乙型肝炎?e?抗体????（-）
乙型肝炎核心抗体?（-）
梅毒血清学试验*
1?阴性?2?阳性
1
HIV?抗体检测*
1?阴性?2?阳性
1
B?超*
早孕约?10?周
总体评估
1?未见异常?2?异常???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????1
保健指导
1?个人卫生????2?心理????????3?营养????4?避免致?畸因素和疾病对胚胎的不良影响
5?产前筛查宣传告知????????6?其他??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????1?/2?/3?/4?/5
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