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宁?养?院?开?办?申请书 申报单位： 负?责?人： 开业时间： 申请日期： 李嘉诚基金会全国宁养医疗服务计划办公室 2008.12.31 一、申办医院概况 宁养项目申请书范本1 1.1?本院总体概况 1.2?本院收治肿瘤患者概况 二、申办医院所在城市概况 2.1?本市肿瘤疾病情况 2.2?本市医保覆盖详细情况，如有，比例多少? 2.3?本市人均收入情况 2.4?本市主要生产企业情况 2.5?本市民政部门制定的市民最低生活保障标准情况 三、项目背景 3.1?本院现行的肿瘤医疗服务、人员设置及设施情况 3.2?本院所服务的肿瘤病人概况/需求 3.3?本院未来在肿瘤疾病医疗服务的发展前景 3.4?本项目的意义 四、项目目标 近期目标： 中期目标： 远期目标： 五、项目实施方案 宁养项目申请书范本2 （一）、本院将投入的配套资金 （二）、本院将投入的配套资源?(设施及场地) （三）、项目工作团队配置 (请按李嘉诚基金会全国宁养医疗服务计划办公室制定的 人员编制方案执行) (请详细列出宁养院工作人员的资历及工作经验) （四）、项目组织管理架构?(包括行政及财务) (请详细列出具体职责分工) （五）、本院药房的麻药管理详细情况 （六）、项目的宣传方案 六、项目的进度及预期成效?(3?年) 宁养项目申请书范本3 时间 主要工作内容 达成指标 备注 第一年 第二年 第三年 七、项目的评估 评估体系： 本院对本项目的自我评估方案 评估指标： 口?本院将采用量化的指标 例如:?宁养院知晓率、受惠病人人数、服务次数、义工人数、科研论文、 科技成果等等 口?本院将采用质素的指标 例如:?病人对宁养医疗服务的满意度、生活质素提高水平、医护人员及义 工对宁养医疗服务的认识、媒体的宣传报道、学术研讨会,?人员培 训班、培训资料册, 宣教材料出版、工作交流会、医护人员职务/ 职称被认可、社会对此项目的认识、社会各界对此项目的支持等等 八、项目执行单位意见 宁养项目申请书范本4 法人代表（签章）： 单位（公章）： 年 月 日 九、项目省级卫生行政主管部门审批意见 负责人（签章） 单位（公章） 年 月 日 十、李嘉诚基金会审批意见 负责人（签章） 单位（公章） 年 月 日 注：本项目申请书一式三份。 宁养项目申请书范本5