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标准 自查要点 自查方法 自查评价 a b c d 一、科室管理（100?分） 1、严格执行医疗 卫生管理法律、 法规和规章。 1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。 使用非卫生技术人员从事诊疗活动的， 当月质控考评为零分。 2、所有在科室执业的医师、技师、护士均 已注册。 有一名执业的医师、技师、护士未注 册的，当月质控考评为零分。 3、执业医师、技师、护士无超范围执业。 发现一起执业医师、技师、护士超范 围执业的，当月质控考评为零分。 4、无虚假、违法医疗广告。 发布虚假、违法医疗广告的，当月质 控考评为零分。 2、建立健全各项 规章制度和岗位 职责。 1、科室制定有健全的规章制度和各级各类 员工岗位职责。重点包括诊断报告书写制 度；X?线及操作机保养制度；差错事故登记 及分析制度；财产保管及经济核算制度； 交接班制度；仪器使用、校准及维护保养 制度，试剂管理，危险品及废弃物管理， 教育培训制度，信息反馈制度，安全防护 管理制度，报告审核与登记制度以及疑难 病例讨论制度，集体读片制度，会诊制度 等。 科室规章制度岗位职责不完善，酌情 扣分。核心制度缺失的不得分，少一 条扣?1?分。 2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相 关规章制度。重点是《中华人民共和国执 业医师法》、《中华人民共和国传染病防治 法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制 度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医 疗废弃管理条例》、《医院传染管理办法》 以及《放射诊疗管理规定》。 每月随机抽查医护人员一至两名，不 熟悉相关制度者，酌情扣分。 3、医务人员严格 遵守医疗卫生管 理法律、法规、 规章、诊疗护理 规范和常规。 1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与 其执业活动相关的主要法律、法规、规章、 规范和常规。 发现医护人员未能遵循医疗卫生管理 法律、法规、规章，酌情扣分。 4、制定本科室突 发事件应急预案 (医疗和非医疗事 件)及医疗救援任 务。 1、制定有本科室突发事件应急预案和医疗 救助预案。 无相应预案不得分。 2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠 道。 无联系渠道酌情扣分。 5、建立卫生专业 技术人员梯队建 设制度、继续教 育制度并组织实 施。 1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制 度和实施措施。 无科室梯队建设目标、制度、和实施 措施的酌情扣分。 2、科室有专业技术人员继续教育的培训计 划和实施目标。 无科室继续教育培训目标和实施目标 的酌情扣分。 3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、 科研、继续教育进行考评。 未进行考评的不得分。 6、科主任/学科 带头人的专业技 术水平领先。 1、科主任/学科带头人具备承担区级以上 （含区级）继续教育项目或科研的能力。 未达到规定要求的酌情扣分。 2、科主任/学科带头人在本专业区级以上 （含区级）学术组织任委员以上职务。 未达到规定要求的酌情扣分。 二、患者服务与患者安全（100?分） 1、医疗服务的可 及性与连贯性。 1、应尽力使患者从放射前、诊疗过程、取 报告具有连贯性。 服务流程秩序混乱不得分。 2、各项医疗活动均符合法律、法规、条例、 部门规章和行业规范的要求。 未按要求执行不得分。 2、患者投诉与纠 纷处理。 1、科室应建立投诉渠道，并有专人负责处 理投诉纠纷，并有记录及整改意见。 科室未建立投诉渠道，无相应记录及 整改意见不得分，记录或整改意见不 放射科自查表 填报日期：???? 填报日期：???? 年??? 月?? 日 完善酌情扣分。 3、就诊环境管理。 1、科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安 全的就医环境。 环境脏乱，遭到患者投诉者不得分。 2、保护患者的隐私，尊重民族习惯、宗教 信仰。 泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。 4、严格执行查对 制度，准确识别 患者的身份。 1、在各类诊疗活动中，必须严格执行查对 制度，应至少同时使用姓名、性别、床号 3?种方法确认患者身份。 未执行查对制度不得分，不足?3?种识 别方法者酌情扣分。 2、建立使用患者“腕带”作为标示，便于 实施操作及其他诊疗活动时辨识病人及病 人标本的有效手段。 无识别标示不得分。 5、主动报告医疗 安全（不良）事 件，重视临界事 件，保证医疗质 量。 1、医护人员应主动报告医疗安全（不良） 事件。 未主动上报安全（不良）事件造成不 良后果视其情节轻重酌情扣分。 2、针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提 供相关的健康知识教育，协助患方对各种 影像/造影照射前期准备工作作出正确理解 与选择。 未对患者及家属提供相应的健康教育 视其情况酌情扣分。 3、主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其 是患者在接受相关检查时。 未进行该项目时酌情扣分。 三、急诊放射质量控制与持续改进（100?分） 加强急诊放射质 量管理，不断提 高急诊放射质量。