急性细菌性下呼吸道感染经验性抗菌治疗原则.docx

急性细菌性下呼吸道感染经验性抗菌治疗原则 急性气管—支气管炎 本病以病毒感染多见，多数病例为自限性。 【治疗原则】 以对症治疗为主，不应常规使用抗菌药物。 少数病例可由肺炎支原体、百日咳博德特菌或肺炎衣原体引起，此时可给予抗菌药物治疗。 以下情况可予抗菌药物治疗：75 岁以上的发热患者；心力衰竭患者；胰岛素依赖性糖尿病患者；严重神经系统疾病患者。 【病原治疗】 可能由肺炎支原体或百日咳博德特菌引起者，可采用大环内酯类、四环素类或氟喹诺酮类。 肺炎衣原体感染可用多西环素、大环内酯类或氟喹诺酮类。 慢性阻塞性肺疾病急性加重 慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重可由感染、空气污染或其他因素引起。 【治疗原则】 具备呼吸困难加重、痰量增多和脓性痰 3 项症状，或 2 项症状而其中 1 项为脓性痰为抗菌治疗的指征。 最常见病原为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和卡他莫拉菌，肺炎支原体相对少见。 具备下列 2 条或 2 条以上标准，需考虑铜绿假单胞菌感染可能：最近住院史；经常（每年 4 次）或最近 3 个月使用抗菌药物；病情严重（FEV1＜30%预计值）；既往急性加重时曾分离出铜绿假单胞菌；有结构性肺病（如支气管扩张）；使用糖皮质激素者。 注意结合当地病原体流行病学分布及抗菌药物的耐药情况。 对疗效不佳的患者可参考痰液培养和药敏试验结果调整用药。 轻症患者给予口服药，病情较重者可用注射剂。 【经验治疗】见表 4-1。 表 4-1 慢性阻塞性肺疾病急性加重的经验治疗 不同人群 口服抗菌药物 口服替代药 静脉抗菌药物 轻度 COPD，无合并症 通常不需要。如需要： 阿莫西林、多西环素 阿莫西林/克拉维酸第一、二代头孢菌素大环内酯类 左氧氟沙星莫西沙星 中、重度 COPD，无铜绿假单胞菌感染危险因素 阿莫西林/克拉维酸 第二、三代头孢菌素 左氧氟沙星莫西沙星 阿莫西林/克拉维酸 头孢曲松、头孢噻肟 左氧氟沙星、莫西沙星 中、重度 COPD，伴有铜绿假单胞菌感染危险因素 环丙沙星 左氧氟沙星 抗假单胞菌β-内酰胺类（头孢他啶、 头孢吡肟、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类等）±氨基糖苷类或环丙沙星、左氧氟沙星 注：表中“±”是指两种及两种以上药物可联合应用，或可不联合应用（以下表格同）。 【病原治疗】 明确病原体后，对经验治疗效果不满意者，可按药敏试验结果调整用药，见表 4-2。 PAGE PAGE 61 表 4-2 慢性阻塞性肺疾病急性加重的病原治疗 病原 宜选药物 可选药物 备注 流感嗜血杆菌 氨苄西林，阿莫西林，氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸 SMZ/TMP，第一代、第二代口服头孢菌素，氟喹诺酮类 10％～40％菌株产β-内酰胺酶 肺炎链球菌 青霉素敏感 青霉素 阿莫西林，氨苄西林 青霉素不敏感菌株 青霉素不敏感 头孢曲松 氟喹诺酮类 10％～40％ 卡他莫拉菌 SMZ/TMP，第一代、第二代口服头孢菌素 氟喹诺酮类，阿莫西林/克拉维酸，氨苄西林/舒巴坦 约 90％菌株产β-内酰胺酶 肺炎支原体 大环内酯类、氟喹诺酮类 米诺环素、多西环素 经验性应用大环内酯类，尽量 参照当地药敏情况 肺炎衣原体 大环内酯类 多西环素，氟喹诺酮类 肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌 第二代或第三代头孢菌素 氟喹诺酮类 支气管扩张合并感染 支气管扩张合并急性细菌感染时，最常见病原菌为铜绿假单胞菌和流感嗜血杆菌，其次为肺炎 链球菌和金黄色葡萄球菌，少见星形诺卡菌、曲霉、木糖氧化产碱杆菌及分枝杆菌等。 【治疗原则】 呼吸道引流通畅。 应进行痰病原体培养及药敏试验。 铜绿假单胞菌感染危险因素参见慢性阻塞性肺疾病急性加重章节。 尽量选用支气管渗透性良好并且能强效减少细菌负荷的抗菌药物。 【经验治疗】见表 4-3。 表 4-3 支气管扩张合并感染的经验治疗 不同人群 口服抗菌药物 静脉抗菌药物 无铜绿假单胞菌感染危险因素 阿莫西林/克拉维酸 左氧氟沙星，莫西沙星第二、三代头孢菌素 阿莫西林/克拉维酸头孢曲松 头孢噻肟 莫西沙星 左氧氟沙星 有铜绿假单胞菌感染危险因素 左氧氟沙星，环丙沙星 抗假单胞菌β-内酰胺类（头孢他啶、头孢吡肟、β- 内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类等）±氨基糖苷类或环丙沙星，左氧氟沙星 【病原治疗】 明确病原体后，对经验治疗效果不满意者，可按药敏试验结果调整用药，见表 4-4。 表 4-4 支气管扩张合并感染的病原治疗 病原 宜选药物 可选药物 流感嗜血杆菌 阿莫西林，氨苄西林，阿莫西林/克拉维酸，氨苄西林/舒巴坦 第一代或第二代头孢菌素 肺炎链球菌 青霉素敏感 青霉素 阿莫西林，氨苄西林 青霉素不敏感 头孢曲松 氟喹诺酮类 厌氧菌 阿莫西林/克拉维酸，氨苄西林/舒巴坦 克林霉素，甲硝唑 肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌 第