简明疼痛评估量表（BPI）.docx

T/CNAS T/CNAS 01-2019 PAGE PAGE # PAGE PAGE # 简明疼痛评估量表（BPI） 患者姓名： 病案号： 诊断： 评估时间： 评估医师： 大多数人一生中都有过疼痛经历（如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛）。除这些常见的疼痛外，现在 您是否还感到有别的类型的疼痛？ TOC \o 1-5 \h \z （1）是 （2）否 请您在下图中标出您的疼痛部位，并在疼痛最剧烈的部位以“ X ”标出。 3,请选择下面的一个数字，以表示过去24h内您疼痛最剧烈的程度。 23 4 5 6 7 8 9 10 （无痛） （能够想象的最剧烈疼痛） 4.请选择下面的一个数字，以表示过去24h内您疼痛最轻微的程度。 1 23 4 5 6 78 9 10 （无痛） （能够想象的最剧烈疼痛） 请选择下面的一个数字，以表示过去24h内您疼痛的平均程度。 23 4 5 6 7 8 9 10 （无痛） （能够想象的最剧烈疼痛） 6.请选择下面的一个数字，以表示您目前的疼痛程度。 0 1 23 4 5 6 7 8 9 10 （无痛） （能够想象的最剧烈疼痛） 您希望接受何种药物或治疗控制您的疼痛？ 在过去的24h内，由于药物或治疗的作用，您的疼痛缓解了多少？请选择下面的一个百分数，以 表示疼痛缓解的程度。 （无缓解）0 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%（完全缓解） 请选择下面的一个数字，以表示过去24h内疼痛对您的影响 （1）对日常生活的影响 0 12 3 4 5 6 7 8 9 10 （无影响） （完全影响） （2）对情绪的影响 0 12 3 4 5 6 7 8 9 10 （无影响） （完全影响） （3）对行走能力的影响 0 12 3 4 5 6 7 8 9 10 （无影响） （完全影响） （4）对日常工作的影响（包括外出工作和家务劳动） 0 12 3 4 5 6 7 8 9 10 （无影响） （完全影响） （5）对与他人关系的影响 0 12 3 4 5 6 7 8 9 10 （无影响） （完全影响） （6）对睡眠的影响 0 12 3 4 5 6 7 8 9 10 （无影响） （完全影响） （7）对生活兴趣的影响 0 12 3 4 5 6 7 8 9 10 （无影响） （完全影响）