原创力文档儿童寄养前评估表
姓名
性别
出生日期
入院日期
现有诊断
体重（Kg）
身高（cm）
头围（cm）
胸围（cm）
足长（cm）
牙齿数
健康评估
评估人签名：
评估日期：
教育评估
评估人签名：
评估日期：
康复评估
评估人签名：
评估日期：
养育评估
评估人签名：
评估日期：
心理行为发展评估
评估人签名：
评估日期：
寄养重点
儿童对寄养的意见（年满 8 周岁、具有正常认知的儿童）
□同意寄养
□不同意寄养
评估意见
综合意见：
□ 适宜家庭寄养 □ 不适宜家庭寄养
评估组长签名： 评估日期：
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