寄养融合期评估表.docx

寄养融合期评估表 主要照料人姓名： 儿童姓名： 寄养融合起始时间： 序号 一级指标 二级指标 情况描述 评估意见 （30 日） （60 日） 1 儿童适应情况 饮食 □适应良好 □一般适应 □不适应 □适应良好 □一般适应 □不适应 睡眠 娱乐及活动 情绪 2 家庭适应情况 对儿童的接纳 □适应良好 □一般适应 □不适应 □适应良好 □一般适应 □不适应 对寄养工作的配合 3 依恋发展 儿童与主要照料人的依恋建立 □喜欢相处 □一般相处 □生疏 □回避 □喜欢相处 □一般相处 □生疏 □回避 儿童与家庭其他成员的依恋建立 □喜欢相处 □一般相处 □生疏 □回避 □喜欢相处 □一般相处 □生疏 □回避 4 社区支持 教育 □支持 □一般支持 □不支持 □支持 □一般支持 □不支持 医疗 康复 邻里 儿童意愿 寄养家庭意见 评估意见 （30 日） □继续融合 □终止融合 （60 日） □建立正式的寄养关系 □不建立正式的寄养关系 评估人签名： 评估日期： 机构审核人签名： 审核日期：