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第一章 肛门直肠解剖生理 一、肛门直肠解剖 直肠 直肠位于盆腔后部，长约 12 ～15 厘米，上于第三骶椎平面接乙状结肠，向下穿盆膈延续 为肛管。直肠在矢状面上有两个弯曲，上部的弯曲与骶骨的曲度一致，称为 骶曲 ；下部绕尾骨尖 形成凸向前的 会阴曲 。在冠状面上，从上到下依次凸向右、左、右，但直肠的上下两端处于正中 平面上。直肠腔上段较窄，下面扩大成直肠壶腹。直肠腔内还有上、中、下三个由粘膜和环形平 滑肌形成的横的半月形皱襞， 称直肠横襞 或直肠瓣 ，直肠横襞的位置分别与冠状面上的三个侧曲 相对。上直肠横襞位于乙状结肠与直肠交界附近的左侧壁，距肛门约 13cm；中直肠横襞最大且 恒定，居直肠右前壁，相当于腹膜返折线的高度，距肛门约 11cm，此横襞具有定位意义；下直 肠横襞多位于左侧壁，距肛门 8cm。在进行肠腔内器械检查时，也要注意这些横襞，以免伤及直 肠下部因括约肌收缩，粘膜成纵皱襞，叫 直肠柱 也叫 肛柱 ，长 1～ 2 厘米，约 10 个，相邻两个直 肠柱基底之间有半月形皱襞， 叫做 肛瓣 ，肛瓣与直肠柱之间的粘膜形成口向上， 底在下的袋状小 窝，叫做 肛隐窝 ，深约 3～ 5 毫米，底部有肛腺开口。肛管与直肠柱连接的部位，常有三角形乳 头状隆起，称为 肛乳头 。肛柱下端及肛瓣的边缘连成锯齿状的环状线，称为 齿线 ，成为直肠与肛 管的分界线。 齿线的临床意 义 齿线是直 肠和肛管的分 界线，线的上、 下表层组织、 神 经、血管，淋巴 液回流等都截 然不同。为局部 的病理变化， 症 状、诊断、治疗 提供了鉴别和 处理的科学依 据。①表层不同 引起癌变不同，线上为直肠癌，多为腺癌。线下为肛管癌，多为鳞状细胞癌，手术时前者应探查 肝有无转移， 后者查腹股沟淋巴结转移否； ②齿线是粘膜皮肤的分界线， 手术时应认真保护这一 关系，若手术破坏，交界线下移，粘膜可翻出肛门外，分泌物污染衣裤，给患者造成痛苦；③神 经分布不同，对疼痛反应不同，齿线上内痔冷冻、结扎，注射治疗都不会疼痛，齿线下肛裂，感 染，血栓外痔等， 均可剧烈疼痛； ④排便中作用， 当粪便下行达齿线时，产生便意感。一旦遭到破坏， 将影响排便感，容易使粪便积滞于直肠内。 肛管 肛管起于齿状线，下止肛门缘，长 2～ 3 厘米，由肛门内外括约肌和肛提肌围绕。肛管上 续直肠，向后下绕尾骨尖与直肠成 80～90°角，前壁比后壁较长。肛管为皮肤所覆盖，齿线下 方 1.5cm 为一环形隆起，称 肛梳 或痔环 ，其下缘有一条呈灰白色的环状线，叫 白线 ，位置相当于 肛门内括约肌的下端，触诊有一浅沟。 肛直肠角 是指直肠下段与肛管轴线形成的夹角， 由耻骨直肠肌向前牵拉而成。 肛直肠角静息时 90° ~105°，排便时 120 ° ~180°。腹内压增高时，肛直肠角变得更小，因而增强了耻骨直肠肌收缩时产生的机械性瓣膜作用。排便时，该肌松弛，角度变钝，从而直肠肛管呈漏斗状，以利粪 便排出。 若该肌薄弱可导致会阴下降综合征。 在盆底下降和某些特发性肛门失禁的病人中， 静息 和排便时肛直肠角均明显变钝， 在盆底痉挛和耻骨直肠肌肥厚等便秘病人中， 排便时其角度无变 化，甚至变小。 神经 直肠属植物神 经系统，交感神经来自 11 到腰 2 脊髓神经，副交感神经来自第 2～ 骶神经前根。这些神经与分布于盆内器官的神经在盆腔后侧壁 混合组成 下腹下丛 ，继续向内下行至直肠外 侧形成 盆丛 。下腹下丛分布到直肠上部，盆丛分支到直肠下部。肛管 和肛门周围的交感神经纤维来自骶神经节和尾神经节， 分布于皮内的腺体和血管； 副交感神经来 自直肠肌层之间的肠肌丛，分布于皮内汗腺、皮脂腺和肛门外括约肌。 交感神经抑制直肠蠕动，并 使肛门内括约肌收缩，副交感神经增加直肠蠕动，促进分泌和内括约肌松弛。齿线以上直肠粘膜一般无痛 感，肛管和肛周皮肤则感觉敏锐，炎症或手术后刺激可引起剧痛。 血管 直肠和肛管的血供来自直肠上动脉、 直肠下动脉， 肛管动脉和骶中动脉。 ①直肠上动脉是 直肠供血中最主要的一支， 来自肠系膜下动脉， 行于乙状结肠系膜根内， 经骶骨岬左前方下降至 第三骶椎高度，分为左、右两支，由直肠后面绕至两侧下行至直肠壶腹部分成数支， 于粘膜下层 形成毛细血管丛， 供应齿状线以上的肠壁， 并有许多小支与直肠下动脉和肛门动脉吻合。 ②直肠 下动脉来自两侧髂内动 脉，沿直肠侧韧带，向内 向前至直肠下段前壁， 在 粘膜下层与直肠上动脉、 骶中动脉和肛管动脉吻 合。③ 骶中动脉是腹主动 脉的直接小分支， 沿骶骨 而下，供应直肠后壁。④ 肛管动脉来自阴部内动 脉，途经坐骨直肠窝分为 数支，供应肛提肌、肛管 和括约肌，并与直肠上、 下动脉相吻合。 直肠和肛管的静脉 与同 名动脉伴行 , 主要来自两 组静脉丛 , 即