冠状动脉综合症的药物治疗.pptxVIP

概　念：3个主要含义：不稳定性心绞痛(UA)；无ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)；ST段抬高心肌梗死(STEMI)。　UA特点为无心肌坏死，60天内新发或恶化心绞痛或MI发生后24小时心绞痛。ECG可正常、ST段压低、T波倒置或非特异改变。　NSTEMI特点为严重胸痛，有心肌坏死。ECG可正常、ST段压低、T波倒置，新的束支传导阻滞或非特异性改变。　STEMI特点为严重胸痛，有心肌坏死。ECG可见ST段抬高。本文着重讨论UA/NSTEMI的处理　STEMI早期再灌注治疗包括溶栓、冠状动脉内介入（PTCA和支架术，PCI）和急症处理及恢复期二级预防，不作重点讨论，另有专题。UA原因模式图A：UA最常见形式，动脉粥样硬化斑块引起管腔60%中度狭窄，在斑块基础　上血栓形成引起左室严重的管腔90%狭窄。B：轻度冠状动脉梗阻，与此相邻的部位有90%强的血管收缩。在斑块破裂基础上，原发凝血过程及其抑制1.血小板粘附　2.血小板激活　3.血小板聚集ACS的危险分层谱ACC/AHA评估和治疗意见表达方式Ⅰ类 　指那些以正式和/或一致公认有益、有用和有效的操作和治疗。Ⅱ类　指那些有用和有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作和治疗。Ⅱa类 有关证据和/或观点倾向于有用和/或有效。Ⅱb类 有关证据和/或观点尚不能充分证明有用和（或）有效。Ⅲ类 　指那些已证实和一致公认没有用/无效，并在有些病例可能是有害的操作或治疗。证据的分量等级A级(最高级):数据来自多个随机化研 究，大量病人，多属循 证医学证据。B级 (中间级): 数据来自小规模试验，　有限数量的的随机研　究或非随机研究或观 察记录的仔细分析。C级(最低级) :根据专家临床经验作　为推荐意见。Ⅰ类 证据多来自A级对疑有急性冠状动脉综合症的患者进行评估和治疗的流程图对不稳定心绞痛（UA）病人死亡或非致死性心肌缺血短期危险性的估计是一个多变的问题，此类表格不能充分规定出这些内容。因此，它只是提供了一个大致的指导而不是严格的界定。抗缺血治疗硝酸酯类：硝酸甘油舌下含服或气雾剂，然后静脉用药（Ⅰ类，C级）。镇痛药：吗啡（I类，C级）。β受体阻滞剂：无禁忌症首先静脉然后口服（I类，B级）。血管紧张互转换酶抑制剂（ACEI）：高血压、左心衰、糖尿病（Ⅰ类，B级）。钙离子结抗剂：β受体阻滞剂禁忌、无心衰口服以地尔硫卓或维拉帕米(Ⅰ类，B级)复发缺血在B受体阻滞剂和硝酸酯基础上（Ⅱ类，C级）。禁忌：万艾可(Viagra)24小时内应用硝酸酯类(Ⅲ类，C级)未用β受体阻滞剂，应用速效双氢吡啶类钙拮抗剂（Ⅲ类，C级）。抗血小板和抗凝血治疗抗血小板制剂：阿斯匹林（ASA）首选尽早长期（I类，A级）噻吩匹啶　类（氯吡格雷、噻氯吡啶）ASA有反应者（I类，B级）。血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa抑制剂：如阿昔单抗、埃替非班等。高危或拟介入治疗（PCI），在ASA和肝素的基础上应用（I类，A级）。抗凝血药：肝素(普通未分离肝素、UFH)静脉；或低分子肝素(LMWH)皮下，与抗血小板治疗合用(I类，B级)。禁忌：静脉溶栓治疗用于无ST段抬高的急性心肌梗死(NSTEMI)或非新出现的左束支传导阻滞。劳力性心绞痛加拿大心血管学会分级（1972年）I级：一般体力活动如走路上楼不引起心绞　　痛，工作或娱乐，快速或较长的运动　　可诱发。Ⅱ级：轻度限制一般活动，快速走路、上　　　楼、餐后行走、寒冷、迎风或情绪　　　激动及醒后几小时内可引起。Ⅲ 级：明显限制一般体力活动，轻微活动　　　出现疼痛。Ⅳ级：不能进行任何体力活动，表现为休　　　息时疼痛。决定早期和有创性策略的分析早期介入性治疗:I类，B级：UA/NSTEM同时有下列高危指征之一。1.强化抗缺血治疗，静息或轻级活动　时复发心绞痛或缺血。2.反复发作心绞痛或缺血合并心衰症　状，S3奔马律，肺部罗音增多，肺　水肿，二尖瓣反流出现或加重。3.无创性试验明显异常（运动、药物　负荷试验、超声心动图、放射性核　素检查）。4.左心室收缩功能降低，EF＜40%。5.血液动力学不稳定或静息心绞痛伴　有低血压。6.持续室性心动过速。7.6个月内已作过PCI（可存再狭窄）。8.以前曾作过CABG手术。Ⅱa 类， C级1.治疗过程中反复发作怀疑　ACS者，但无缺血证据或无缺血危险增加证据。2.＞65岁或来诊时ST段而下　降或心肌标志物升高，无　禁忌症。有创方法禁忌（Ⅲ类，C级）1. 有严重合并症（呼吸、肝　衰弱、癌症类）。2. 急性胸痛，ACS可能性小。3. 患者胸痛不同意作血管再　通术情况作冠脉造影。早期保守治疗1. 非高危ACS患者。不能从常　规PCI中获益。2. 通过临床评估和无创检查，　暂不作介入。3. 因患者和家属意愿或经济因　素不允许者，只能保守。特殊人群的处理1.女性：ASA使用与男性均同（