ICU镇痛的药物选择.pptVIP

纯阿片受体激动药—美沙酮 美沙酮为μ阿片受体激动剂，药效与吗啡类似，具有镇痛作用，并可产生呼吸抑制、缩瞳、镇静等作用。与吗啡比较，具有作用时间较长、不易产生耐受性、药物依赖性低的特点，是二战期间德国合成的替代吗啡的麻醉性镇痛药。20世纪60年代初期发现此药具有治疗海洛因依赖脱毒和替代维持治疗的药效作用。 纯阿片受体激动药—美沙酮 美沙酮口服吸收良好，服药后30分钟起效，4小时血药浓度达高峰，作用持续时间24～36小时，t1/2为15～18小时，血浆蛋白结合率为85%～90%；主要在肝脏代谢，由肾脏及胆汁排泄，反复给药有组织蓄积作用。 适应证： 1．用于创伤、术后、癌症引起的重度疼痛的镇痛治疗。 2．用于阿片类依赖的脱毒治疗。 3．用于阿片类依赖的替代维持治疗。 曲马多 曲马多，英文名：Tramadol（INN），为非阿片类中枢性镇痛药，虽也可与阿片受体结合，但其亲和力很弱，对μ受体的亲和力相当于吗啡的1/6000，对κ和δ受体的亲和力仅为μ受体的1/25。该药是人工合成的，作用于μ-阿片类受体以及去甲肾上腺素和血清张力素系统。 纯阿片受体激动药—药代动力学 吗啡 哌替啶 芬太尼 等效剂量（mg） 10 80 0.1 峰效应时间（min） 20-30 5-7 3-5 脂溶性 1.4 95 91 时程（h） 3-4 5-7 0.5-1 蛋白结合率（%） 30 64 84 静脉注射阿片类药物在数分钟内起效，脂溶性越高的阿片类药物起效越快 消除主要在肝脏中进行，与肝血流有关。大部分的阿片类药物非活性代谢产物经尿排除。 瑞芬太尼在血中和骨骼肌中代谢 ICU镇痛药物选择 疼痛与止痛 国际疼痛研究协会定义疼痛为一个不愉快的感觉和与实际的或潜在的组织损伤相关的情绪体验，或就针对这样的损伤进行的描述。 疼痛的定义 疼痛与止痛 疼痛未能减轻所造成的生理和心理的负面后果在ICU患者是显著和持久的。多年来ICU患者已经认定将疼痛列为他们最关心的和睡眠不足的主要原因。 疼痛的定义 疼痛与止痛 约 50％ 患者在ICU中的经历保有痛苦的记忆 70％ 以上的患者在ICU期间存在着焦虑与躁动 心外科术后，女性比男性经历更多疼痛 疼痛的发病率 疼痛与止痛 国际疼痛研究协会也称“无法进行口头沟通的患者并不能否定他正在经历痛苦的可能性和需要适当的缓解疼痛的治疗” 临床医生必须能够使用适应于患者沟通能力减弱的评估方法可靠地检测疼痛。 疼痛与止痛 疼痛的评估 危重患者疼痛的治疗取决于临床医生通过执行一个可重复疼痛评估，并随时间监测患者的反应来确定适当的治疗方法从而干预治疗疼痛的能力。患者对疼痛的自我描述被认为是“金标准”，临床医生应该尝试首先让患者自己评价他们自己的疼痛。 然而当危重患者不能自述他们自己的疼痛时，临床医生必须使用有组织的、有效的、可靠的，具有可行性的工具来评估患者的疼痛。 疼痛与止痛 推荐 先镇痛 再镇静 疼痛与止痛 疼痛的治疗 阿片类药物是危重病患者疼痛管理中的基本药物 包括芬太尼，二氢吗啡酮，美沙酮，吗啡和瑞芬太尼。 对一个患者使用阿片类药物的最佳选择和剂量取决于很多因素，包括药物的药物代谢动力学和药效动力学特性. 对ICU患者通常应避免使用哌替啶，因为它有潜在的神经毒性作用。 疼痛与止痛 疼痛的治疗 镇痛药定量的给药方法是另一种可考虑的治疗方式。 选择间断还是连续静脉注射的方法依赖于药物的药代动力学，疼痛发生的频率和严重程度，和/或者患者的心理状态。 肠道给予阿片类或其他疼痛用药应该仅限于那些具有良好胃肠道吸收功能和胃动力的患者。 局部或轴索（脊椎或硬膜外）的方式给药也可能用于选定手术的患者的术后止痛。 疼痛管理的非药理学干预，比如音乐疗法和放松技巧 疼痛与止痛 疼痛的治疗 建议应用非阿片类药物来减少阿片类药物的用量（或彻底解除静脉应用阿片类药物的需求），并减少应用阿片类药物相关的副作用（+2C）。 所有可用的静脉用阿片类药物，在滴定至相似的疼痛强度终点时，是同等有效的（C）。 疼痛与止痛 疼痛的治疗 推荐在成人ICU拔出胸管前预先使用止痛药或非药物干预（如放松），以减轻疼痛（+1C）。 建议其他介入的或可能导致疼痛的操作，预先使用止痛药或非药物干预，以减轻疼痛（+2C）。 疼痛与止痛 疼痛的治疗 疼痛一般发生在成人ICU患者，不管他们的入院诊断是什么。疼痛会阻止患者配合ICU的护理（例如早期动员，脱离机械通气）。因此，临床医生应经常反复评估患者的疼痛和仔细测定止痛药的干预剂量，以防止由于不充足或过度使用止痛剂治疗带来的潜在负面结果。临床医生应对所有的危重患者执行常规和重复的疼痛评估，根据患者自己的叙述或系统的应用行为测量措施。早期识别和治疗疼痛能促进疼痛管理，而不是等待直到疼痛