XXX人民医院骨伤科住院病人谈话记录.pdfVIP

XXXX 医院骨伤科住院病人谈话记录 姓名 _____________ 性别 ______ 年龄 ______ 床号 _______ 住院号 __________ 病情摘要： 1. 神志（清楚、模糊） ，精神状态（良好、一般、较差） 2. 肺心腹检查 : 3. 专科情况 1） 伤处肿胀，压痛（ + ），功能活动受限 2 ） 伤处畸形，有（无）异常活动，末梢血运（正常、较差） ，感觉（正常、迟钝、亢进） 4. X 线（ CT ）片示： 入院诊断： 医疗措施： 1. （a.骨折 b.脱位）给予手术复位 2.伤处外敷膏药，定期更换 3.外固定（ a.夹板 b.绷带 c.纸板 d.石膏） 4. 患肢垫高，观察末端血循环、感觉情况 5.患肢持续骨牵引（ a.跟骨 b.胫骨结节 c.股骨髁上） 6.患肢持续皮牵引 7.给予抗炎、止血、消肿、对症支持等治疗 8. 中医辨证论治 9. 伤口给予清创（缝合） 、包扎、定期换药、愈合后拆线 10.指导分期功能锻炼 11.配合理疗（推拿、牵引等） 12.平卧硬板床（腰部垫枕） 13.必要时请其他科室、外院医师协助诊治 14. 医疗风险： 1. 骨折复位不满意，骨折畸形愈合； 2. 骨折复位外固定后， 可能因自身活动、 伤肢肿胀消退等原因致外固定松脱 ,使骨折断端发生再次移位； 3. 骨折为关节内骨折，骨折愈合后关节功能活动受限，发生创伤性关节炎； 4. 骨折无法复位或难以满意复位、或复位后难以维持有效外固定、或骨折断端有软组织嵌入、或合并 有重要血管或者神经损伤，需手术治疗； 5. 因体质等原因、或骨折端软组织嵌入，可能出现骨折端迟缓愈合、不愈合等； 6. 血管的损伤，导致严重后果，如：筋膜室综合征、失血等； 7. 神经的损伤，遗留肢体感觉、运动功能减退或丧失； 8. 局部感染（ a.骨牵引针眼 b.伤口），严重者伤口难以愈合，并发骨髓炎； 9. 遗留关节、肌肉酸痛，出现肌肉废用性萎缩、关节僵硬、骨质疏松等并发症； 10. 发生迟发性畸形，如：肘内（外）翻畸形，以及出现骨化性肌炎； 11. 骨骺的损伤，可能出现患肢进行性短缩或成角等； 12. 内脏的损伤，引起严重并发症，如：血气胸、尿道损伤、肝脾破裂等； 13. 长期卧床发生常见并发症，褥疮，坠积性肺炎，泌尿系感染等； 14. 原有它科疾病复发或加重，需要其他科室医师协助诊治或者转科转院治疗； 15. 体质等原因，发生内、外科急症，需它科医师协助诊治或转科转院治疗，严重者可能危及生命； 16. 输液反应或药物过敏反应； 17. 其他不可预见的意外情况； 以上内容已告知，患者及家属表示理解并愿意接受治疗 患者（家属）签名： 主管医师： 年 月 日 年 月 日