无锡市《工伤认定申请表》.pdfVIP

编号： 工 伤 认 定 申 请 表 申请人： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系： 填 表 说 明 1. 用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2. 申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。 3. 机关、事业单位工作人员填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类 别。 4. 伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 5. 受伤害经过简述，应写清事故时间、地点、当时所从事的工作，受伤害的原因 以及伤害部位和程度。 职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 6. 受伤害职工或近亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定， 以上所填内容是否 真实。 7. 用人单位意见栏， 单位应签署是否同意认定为工伤，所填情况是否属实，法定 代表人签字并加盖单位公章。 1 申 请 工 伤 认 定 须 知 职工发生事故伤害或者被诊断为职业病， 用人单位 应当自事故伤害发生之日 或被诊断为职业病之日起 30 日内，向社会保险行政部门提出工伤认定申请。 用 人单位遇有特殊情况， 需要延长工伤认定申请期限的， 应在上述规定期限内向社 会保险行政部门提出申请； 经批准的， 工伤认定申请期限可以延长， 延长时间不 得超过 30 日。 单位未在规定时间内申请工伤认定， 受伤职工本人、 近亲属或工会组织 ，可 以在事故伤害发生之日或被诊断为职业病之日起 1 年内，向社会保险行政部门提 出工伤认定申请。 用人单位未在规定期限内提交工伤认定申请， 在此期间发生的符合规定的工 伤待遇等有关费用，由用人单位负担。 申请人提出工伤认定申请应当填写《工伤认定申请表》 （由社会保险行政部 门提供），并提供下列材料： 一、用人单位申请需提供的材料： （一）用人单位营业执照复印件 （加盖单位公章）； （二）劳动合同文本复印件及其他建立劳动关系的有效证明（如工资单、工 作证等） （加盖单位公章）； （三）1、初次诊疗资料、出院记录、死亡证明等的复印件 （提供原件核对， 其中住院资料原件加盖医院章） ； 2 、职业病的提供职业病诊断证明书或鉴定书复印件 （提供原件核对）； （四）其他劳动者的证言及其身份证复印件 （加盖单位公章）； （五）受伤职工本人的身份证复印件、考勤记录、单位作息时间规定 （加 盖单位公章）； （六）若加班，应提供加班证明 （加盖单位公章）； （七）申请表中有近亲属签署申报意见的须提供亲属关系证明复印件 （提 供原件核对）。 二、受伤职工本人、近亲属申请需提供的材料： （一）受伤职工本人或其亲属可到工商行政管理部门打印用人单位的登记 资料； （二）劳动合同复印件或其他建立劳动关系的有效证明（如工资单、工作 证等） （提供原件核对）； 2 （三）1、初次诊疗资料、出院记