成人严重感染和染性休克综合治疗.pptVIP

营养支持 肠内营养特点：营养经肠道吸收，能自控需要；营养更全面；促进胃肠蠕动，增进门静脉系统的血流；促进释放胃肠道激素，维护肠粘膜屏障。 减少并发症的手段：抬高床头30°-45°，减少吸入性肺炎的发生；加用胃肠动力药如胃复安或吗叮啉；合用空肠营养管或胃减压空肠营养管代替胃管；控制营养液的速度（10ml/h起）、浓度和温度。 重症病人在条件允许的情况时应尽早开始肠内营养。 机械通气 肺保护性通气： 1、允许性高碳酸血症：小潮气量（3-6ml/kg） ；非COPD病人PCO维持在70mmHg左右，血PH维持在7.2-7.25，机体可以耐受。→减少容量伤与压力伤。 2、利用压力容量环（P-V环）选择PEEP与PIP来打开萎陷肺泡与维持开放肺泡。→提高氧合与氧输送及尽量减少肺的剪力伤。 3、保持病人自主呼吸，要求呼吸机的设置去满足病人呼吸的需要，并尽量减少呼吸机对肺的损伤。 CRRT-适应症： 1、急性肾功能障碍； 2、SIRS、ARDS、SAP、SEPSIS、MODS； 3、肝功能衰竭、肝性脑病； 4、挤压综合征及下肢血管栓塞； 5、重症肌无力； 6、严重的水电解质或酸碱平衡紊乱、急性组织间隙水肿、充血性心力衰竭等经常规治疗无效可考虑。 CRRT-治疗时机 1、少尿（少于200ml/12h）; 2、无尿（少于50ml/12h）； 3、严重的代酸（PH＜7.1）； 4、氮质血症（BUN＞30mmol/L）； 5、高钾血症（K＞6.5mmol/L)； 6、可疑尿毒症的多器官并发症（心包炎/脑病/神经病变/肌病）； CRRT-治疗时机 7、严重的钠失衡（Na＞160或＜115mmol/L）； 8、高热（体温大于39.5℃）； 9、临床表现明显的脏器水肿（特别是急性肺水肿）； 10、可滤过或透析的药物过量； 11、在有肺水肿/ARDS危险时需要输入大量血制品。 　　临床表现符合上述一项应开始CRRT；符合两项应立即开始治疗。 CRRT-剂量治疗液的选择 剂量应根据患者的具体病情决定，单纯急性肾功能不全患者可予替代肾的剂量；而大部分高分解代谢状态的患者需要较大的治疗剂量。 超滤率20-35ml/h/kg→传统剂量。 超滤率＞42.8ml/h/kg→大剂量。 危重病人病情复杂，对治疗液的要求不尽相同，根据病人情况配置液体效果较好。 CRRT-抗凝技术 外科围手术期：不能常规抗凝，早期多盐水冲管方法，亦可采用体外枸橼酸抗凝； 无出血危险：体外肝素抗凝或部分肝素化抗凝。 体外肝素抗凝：动脉端给肝素静脉端给鱼精蛋白，比例一般为1：1.25-1.5。 部分且素化抗凝：首量肝素0.5mg/kg，IV，予0.1-0.2mg/kg/h泵入维持；也可用低分子肝素。 注意监测凝血功能，观察病人的引流和出血情况。随时调整抗凝剂剂量。 * * 成人严重感染与感染性休克的综合治疗 概要 血流动力学紊乱是严重感染和感染性休克最突出的表现。 血流动力学支持是感染性休克重要治疗手段。 支持的目的是改善血流动力学状态、改善器官灌注、逆转器官功能损害。 早期目标性血流动力学支持治疗是严重感染及感染性休克的关键性内容 ，但除此之外还需要同时联合其他有效的治疗→“联合治疗套餐”→集束化治疗。 概要 规范的治疗在于落实建立在循证医学基础上的治疗指南。 2006年我国ICU学会出台一系列的指南：ICU建设与管理指南、成人严重感染及感染性休克治疗指南、ALI/ARDS诊断治疗指南、危重病人营养支持指导意见、ICU病人镇痛镇静治疗指南等。为我们ICU的发展、规范治疗行为提供了依据。 综合治疗概要 早期集束化治疗。 清除感染源。 加强营养对症支持治疗。 必要时的机械通气及CRRT治疗。 积极的血糖控制手段。 血管活性药物的应用。 糖皮质激素的应用。 防治应激性溃疡。 必要时的镇静与肌松剂。 活化蛋白C的应用。 早期集束化治疗 A、早期测定血清乳酸水平。 B、使用抗生素前留取病原学标本。 C、急诊在3h内，ICU在1h内开始广谱抗生素治疗。 D、如果低血压或血乳酸＞4mmol/L，立即予液体复苏治疗。 在上述4点努力实现血流动力学稳定的同时还应：积极的血糖控制、机械通气患者平台压＜30cmH2O、有条件的医院可以使用活化蛋白C。 早期集束化治疗 血流动力学监测和治疗是早期集束化治疗中最重要的组成部分； 早期集束化治疗强调时间紧迫性，尽可能在1-2h内放置中心静脉导管，监测CVP和ScvO2。 积极的液体复苏，6h内达到治疗目标，并通过监测和调整治疗维持血流动力学的稳定。 早期集束化治疗 目标：维持平均动脉血压≥65mmHg；若低血压或血乳酸4mmol/L，液体复苏使CVP ≥8mmHg， ScvO270%。 目的： 1、促进临床医生落实重症感染和感染性休克治疗指南的各项措施，规范治疗