护理记录模板.pdfVIP

新入 ： 1.病员主因“反复咳嗽，咯痰伴气促 3 年加重 10+天”入院，步入病房，神志清楚，精神差， 轻度紫绀，桶状胸，颜面及双下肢水肿，医嘱予内科一级护理，通知病重， 24 小时留陪，低 盐低脂饮食 ,每 4 小时监测血压、脉搏、呼吸及指脉氧，鼻导管吸氧 2 升每分钟。 0.9%生理盐 水 20 毫升加多索茶碱 0.2 克加地塞米松 5 毫克以 7 毫升每小时静脉泵入， 予速尿 20 毫克静脉 推注，予硝苯地平 10 毫克舌下含化，入院后予抗感染，止咳，祛痰，平喘，改善微循环，营 养心肌，维持水电解质平衡，对症、支持等治疗。入院 MEWS评分： 1 分，压疮筛查评分为： 23 分，无压疮风险 ;Barthel评分为： 100 分，建议三级护理；工具性日常生活活动能力评分 :4 分,为中度依赖患者 ;疼痛评分 :0 分 ;跌倒风险筛查评分为： 6 分，为跌倒高危患者，予跌倒干预 措施：1.床头悬挂标识牌， 向患者及家属及陪伴行防跌倒知识宣教， 加强陪护；2.加床栏保护 ;3. 向患者及家属进行防跌倒知识宣教， 加强陪护； 4. 向患者及家属及陪伴讲解易至跌倒药物不良 反应及注意事项； 5.环境安全； 6.将用物放于患者方便取用的位置； 7.指导患者使用呼叫器； 8.必要时提供尿壶和便器； 9 协助患者上下床及协助行走； 10 必要时使用保护具。 已行入院介 绍及健康教育。 2．病员主因“咳嗽、咯痰、心累、气促伴双下肢浮肿 10+天 ”入院，轮椅送入病房，神志清 楚，精神差 ,慢性痛苦面容，口唇轻度紫绀。医嘱予内科一级护理，通知病重， 24 小时留陪， 低盐低脂软食 ,吸氧 2 升每分钟 ,每 4 小时监测血压、脉搏、呼吸及指脉氧，予止咳、祛痰、 平喘、营养心肌、改善微循环等对症支持治疗。入院时速尿 20 毫克静脉推注。入院 MEWS 评分： 1 分，疼痛评估： 分；工具性日常生活活动能力评分 :2 分,为严重依赖患者 ,协助绝大部 分生活护理，加强护理看护及基础护理；压疮评分为 17 分，为压疮低危患者； Barthel为：50 分，建议一级护理；跌倒风险筛查评分为： 8 分，为跌倒高危患者，予跌倒干预措施： 1.床头 悬挂标识牌， 向患者及家属及陪伴行防跌倒知识宣教， 加强陪护； 2.加床栏保护 ;3.向患者及家 属进行防跌倒知识宣教， 加强陪护； 4. 向患者及家属及陪伴讲解易至跌倒药物不良反应及注意 事项； 5.环境安全； 6.将用物放于患者方便取用的位置； 7.指导患者使用呼叫器； 8.必要时提 供尿壶和便器； 9 协助患者上下床及协助行走； 10 必要时使用保护具。 3．病员主因“ 咳嗽、咯痰 1 天 ”入院，步入病房，神志清楚，精神差。医嘱予内科二级护理， 24 小时留陪，低盐低脂饮食，鼻导管氧气吸入 2 升/ 分,每 8 小时监测血压、脉搏、呼吸及指 脉氧，予必要时抗感染，止咳、祛痰，维持水电解质平衡，对症、支持等治疗。入院 MEWS 评分： 3 分，疼痛评分 :0 分;跌倒风险筛查评分为： 0 分，无跌倒风险；压疮筛查评分为： 23 分，无压疮风险 ; Barthel 评分为： 100 分，建议三级护理；疼痛评分 :0 分 ;已行入院介绍及健 康教育。 疾病相关知识： 1. 卧床休息，保持呼吸通畅。持续低流量吸氧 2 升分钟。 2.