全面调脂，降低心血管事件.pptVIP

* 在糖尿病患者冠心病一级预防研究中, 他汀研究较多.舒降之的HPS研究显示，舒降之可以显著降低单纯糖尿病患者事件率达到33％.阿托伐他汀的Cards研究和ASPEN研究矛盾，获益不明确。 * 在糖尿病患者冠心病二级预防研究中,舒降之显著降低糖尿病患者心血管事件风险，阿托伐他汀的阴性结果 * 具有里程碑意义的TNT研究已经证实冠心病患者积极他汀降胆固醇治疗，可显著获益。那么，稳定性冠心病患者，为何积极他汀治疗获益更多？下面我们将从冠心病的病理发病机制角度来回答这个问题。 * 冠心病患者因冠状动脉粥样硬化斑块引起管腔狭窄时，临床表现为稳定性冠心病的相关症状，但这并不意味着患者的斑块稳定。这时机体可能已经是“危机四伏”，斑块随时可能破裂，引发相应的临床事件。下面我们就来看一些这方面的研究。 * 前面所述，从病理生理机制出发，稳定性冠心病患者的斑块其实并不稳定。从病理到临床，我们从上述模式图可以看到，尽管稳定性冠心病患者通常的临床表现是由于心肌缺血所致的相关症状，包括胸痛、心慌、气短、ST-T改变等；但是这些“稳定”的症状也可能发展为严重的临床事件，包括死亡、心肌梗死（主要心血管终点、“硬”终点）和因心绞痛恶化接受血运重建、因心绞痛住院、生活质量下降（“软”终点）。 * 那么，对于稳定性冠心病患者，如何才能稳定斑块呢？从前面的动脉粥样硬化模式图，我们知道LDL-C在病变的发生、发展中扮演重要的角色，而他汀类药物作为抗动脉粥样硬化的基石治疗，可以通过降脂和降脂外的作用稳定/逆转斑块。下面我们就来看一些相关的证据。 * 正如这幅漫画所显示的，越是靠近悬崖边缘，掉进万丈深渊的危险越大，因此格外需要“如临深渊、如履薄冰”。 无论是NCEP ATPⅢ，还是《中国血脂异常防治指南》均指出，高危患者发生心血管事件的风险更高，需要更加积极的治疗。 * 2007年，《中国血脂异常防治指南》更新时参考了上述循证医学证据。指南指出，应将降低LDL-C作为首要目标。对于高危患者应该将LDL-C降低至小于100mg/dL(2.59mmol/L)，对于极高危患者，应该使LDL-C 80mg/dL(2.07mmol/L)。 备注：对高危和极高危人群的定义 其中，高危人群指的是有冠心病或冠心病等危症，或10年危险性在10-15%的患者。这里的冠心病等危症包括：（1）有临床表现的冠状动脉以外动脉的动脉粥样硬化：缺血性脑卒中、周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病（如TIA等）；（2）糖尿病；（3）有多种危险因素其发生主要冠脉事件的危险相当于已确立的冠心病，10年危险20%。 极高危指的是急性冠脉综合征或缺血性心血管病合并糖尿病。因为我国的流行病学研究资料表明，血清胆固醇水平增高不仅增加冠心病的风险，也增加缺血性脑卒中的发病危险。为了更为恰当的反映血脂异常对我国人群健康的潜在危害，指南中用“缺血性心血管病”，包括冠心病和缺血性脑卒中，反映了血脂异常的综合致病危险。 * 在安全性方面，与阿托伐他汀治疗组相比，ALT或AST升高超过正常高限3倍者辛伐他汀组更低。 Christie M. Ballantyne.et al. Am Heart J 146(5):862-869 * 舒降之肝脏安全性还体现在06年英国药物安全委员会公布的药物不良事件资料。这份资料显示： * 正因为舒降之杰出的肝脏安全性，美国FDA批准的舒降之说明书在肝功能检查上才有别于阿托伐他汀。 * 2008年舒降之被SFDA批准为可以应用于患有杂合子家族性高胆固醇血症的儿童，舒降之是儿童也能放心使用的安全他汀。 稳定性冠心病患者，积极他汀治疗获益更多 稳定性冠心病 ＝ 斑块稳定 应进行积极降脂治疗 稳定逆转斑块， 减少临床事件 ECG标志物 氧需求增加 心肌梗死 因心绞痛恶化接受血运重建 ST段改变 Curr Opin Cardiol 21:492–502. 从病理机制到临床稳定性心绞痛患者可发展为严重的临床事件 · · · · · · · · 冠脉动脉粥样硬化 斑块破裂 主要心血管终点 死亡 心血管终点（“软”终点） 因心绞痛住院 生活质量 心肌缺血 氧供减少 对稳定性冠心病患者他汀治疗的目的是稳定逆转斑块，减少心血管事件 Shishehbor MH, et al. Circulation. 2003;108:426-431 稳定斑块 积极他汀治疗 降低LDL-C 抗炎症 抗氧化 …… 外膜 脂质核 脂质核 外膜 不稳定斑块 高危患者心血管事件风险更高， 需要强化他汀治疗 他汀的强化治疗 强化=？80mg阿托伐他汀 强化=目标的强化（达标） 强化=认识的强化（观