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内河船舶船员任职资格证书申请表 申请时间： 年 月 日 申请形式： NO：________________ 姓 名 汉语拼音 性别 近期直边 正面5厘米 免冠白底 彩色照片 身份证号码 出生日期 年 月 日 出生地点 文化程度 申请单位 专业学历 /适任培训 院校名称： ；专业： ； 毕业证编号： ；毕业日期： 现 持 适任证书 等级： ；职务： ；号码： ：签发日期： 航线： ；签发机关： 申 请 适任证书 等级： ；职务： ； 延伸航线（区）： ； 基本安全/ 特殊培训情况 （合格证号） 基本安全 油船O 散化船B 客船C 滚装船R 包装危险J 拖轮T 高速船H 再有效培训情况 知识更新培训时间： ；培训结果： 最近三年 主要水上 服务资历 职 务 船 名 航区 总吨和主机功率 上船任职日期 解职离船日期 累计时间（月） 附送材料： 1、《内河船员体格检查表》 □ 2、近期直边正面5厘米免冠白底彩色照片2张 □ 3、《船员服务簿》及其复印件 □ 4、《内河船舶船员适任证书》及其复印件（必要时） □ 5、航海类教育的毕业证书或结业证明或学籍证明及其复印件（必要时） □ 6、其它有关材料及其复印件（如培训证明、考试评估合格证明、技能考试合格证明、遗失公告等） □ 7、委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时） □ 确认上述填写内容属实，任职资历真实有效，在上述船舶任职期间无任何海损、机损责任事故，若申请材料内容存在虚假，愿承担法律责任。 　　　　申请人（个人）：　　　 　（签名） 单位经办人： （盖章） 　 年　　月　　日 联系人 联系电话 联系地址