危重病人的营养支持(讲课).pptVIP

TPN的输注 选择血管：中心静脉首选 选用的静脉途径由营养液的渗透压、应用时间及患者全身状况来决定。 一般来讲，短期应用(7～lO d)经周围静脉输入，长期应用经中心静脉输入；等渗或稍高渗的营养液由周围静脉输入，如果葡萄糖最终浓度10％，应由中心静脉输入。 一般不采用下肢静脉，因易引起血栓性静脉炎及败血症，严重烧伤患者应在外周静脉穿刺或置管下行TPN治疗，经中心静脉行TPN治疗时，则首选锁骨下静脉穿刺法。 输注 输液操作过程中要严格消毒，防止感染 。 留置的导管只能作输入营养液的专用入口，不能兼作采血样、监测静脉压、投药、输血等用途 终端除菌滤器的应用可有效除去TPN的细菌及微粒，可减少并发症的发生和避免输入大量微粒而造成的肺血管栓塞，增加TPN的安全性。但应注意的是滤器并不能除去病毒及部分热源，不能因为使用滤器而忽视严格的无菌操作及缜密的临床护理工作。  肠外营养并发症 导管性并发症 败血症 空气栓塞 静脉炎 静脉栓塞 代谢性并发症 糖代谢紊乱、电解质紊乱 代谢性酸中毒 心、肝、肺功能的改变 败血症 感染所致的败血症是TPN治疗最危险的并发症 当患者出现发热时，要仔细检查有无感染源，如无其他感染源而持续发热12～24小时者，立即拔除导管，做细菌培养，另外，TPN治疗超过20天者注意防真菌感染。 高渗性非酮症昏迷 静脉输液时应注意控制滴速，葡萄糖浓度应逐渐提高，并适当增加胰岛素用量 尿量增多、口渴、神志异常 一旦发生高渗性非酮症昏迷应立即停止高渗葡萄糖改用等渗或低渗盐水。 空气栓塞 是最易发生的并发症 因导管直接插入锁骨下静脉或颈内静脉，距上腔静脉很近，一旦有空气进入，很容易造成空气栓塞，重者可致死亡， 要加强病房巡视，注意检查输液器接头处有无松动及脱落，防止空气进入静脉形成栓塞。 肠内营养的护理 肠内营养的配置 建立途径 鼻饲护理 并发症的观察与处理 肠内营养的配置 关键是无菌操作 器具 专门的配制室 现配现用，4℃左右的冰箱内保存，时间不宜超过24h。 营养液滴入时，应适当加温，一般保持37—38℃为宜，尤其在冬季，避免刺激胃肠道而引起腹泻。 途径选择 1.喂养方法 2.胃管选择：类型、孔径 尽可能选择管径较细、质软、刺激性小、患者耐 受性好的导管 3.插管注意事项 置入长度 标记刻度 应妥善固定，防止脱落 管道标识 鼻饲护理 1.做好“四度” 床头角度:半卧位３０° ～ ６０° 温度 速度 浓度:低 高 2.判断胃管位置 肠内营养的并发症 1.胃肠道并发症 便秘、腹泻 恶心、呕吐、腹胀 胃潴留 胃返流 2.代谢性并发症 血糖紊乱 高钠血症 3.机械性并发症 误吸 脱管、堵管 压迫性损伤 便秘 由于卧床时间长，肠蠕动减弱，加上鼻饲匀浆少纤维食物，极易引起便秘。 需定时给缓泻药或行开塞露通便，必要时可行少量不保留灌肠，同时调整营养配方，增加纤维素丰富的蔬菜和水果的摄入。 腹泻 原因 一是鼻饲过多引起消化不良性腹泻； 二是鼻饲环节被污染引起感染性腹泻； 三是鼻饲的流质温度过低，刺激肠蠕动加快引起腹泻 四是流质内含脂肪过多引起脂性腹泻。 护理 观察记录粪便形状、颜色及次数，并告知医生，同时 留标本送检，并进行相应处理。如减少鼻饲量及脂肪 摄人，保持鼻饲流质温度，加强饮食卫生管理，保持 皮肤清洁干燥 危重病人的营养支持 营养支持 营养抗生素 30-50%的ICU病人处于挨饿状态 在重症医学的综合治疗中 关键是保护和改善全身各组织器官的灌注与氧合 目的是维持与改善新陈代谢 营养支持是重要手段 营养支持的重要性 救治危重症和MODS的三大法宝： 1、机械通气 2、持续性血液净化，即CRRT治疗 3、营养支持 营养支持 填饱肚子治疗手段 营养需求量高 营养负荷低下 营养负平衡 危重病人营养支持的重要性 5. 预防MODS 及SESIS 4. 促进组织 修复 3. 减少机械 通气时间 ICU时间 2. 控制血糖 减少并发症 1. 降低死亡率 营养不良及导致的感染增加 是除CCU外 ICU病人是第一死亡原因 严重应激的病人，机体代谢紊乱，体重平均 丢失0.5-1.0kg/d, 营养不良是重症患者普遍 存在的现象 组织丢失后，修复再生很困难 应激性高血糖是ICU病人普遍存在的现象 营养摄入不足与蛋白能量负平衡与发生营养 不良 和血源性感染相关，直接影响病人预后 延迟的营养支持导致营养不良迅速发生并难 以为 后期的营养支持纠正 通过营养素的药理作用，