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脾破裂临床路径表单 适用对象：第一诊断为脾破裂（ICD-10：D73.5/S36.0） 行脾破裂修补、部分脾切除及脾切除术（ICD-9-CM-3：41.43/41.5/41.95） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：8～15天 日期 住院第1天 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 开实验室检查单及超声检查（或CT扫描） 诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗 配血及输血 补液及抗休克治疗 完成必要的相关科室会诊 进行营养筛查与评估 上级医师查房并判断是否需要急诊手术，并作术前评估 申请急诊手术并开手术医嘱 完成住院病历、首次病程记录、上级医师意见及术前小结 完成术前总结、手术方式、手术关键步骤、术中注意事项等 向患者及家属交代病情及手术安排，围术期注意事项 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、麻醉同意书或签授权委托书 重 点 医 嘱 长期医嘱 脾脏损伤护理常规 一级护理 禁食 营养治疗药物（视评估情况） 其他医嘱 临时医嘱 血常规、血型、尿常规 肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查 配血及输血 X线胸片和心电图（视情况） 腹部超声（或腹部CT） 深静脉置管 腹腔穿刺或腹腔灌洗 扩容、补液 心电、血压、血氧饱和度监测 术前医嘱： 1)拟急诊气管内全身麻醉下行剖腹探查、脾切除术 2)备皮 3)术前禁食、禁水 4)麻醉前用药 5)术前留置胃管和尿管 术中特殊用药 带影像学资料入手术室 主要 护理 工作 入院介绍 入院评估 治疗护理 静脉抽血、配血（必要时） 建立静脉通道，补液、扩容 密切观察患者情况 填写营养筛查评估表 营养治疗护理（遵医嘱） 健康教育 活动指导：限制 饮食指导：禁食 疾病知识指导 用药指导 患者相关检查配合的指导 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名  日期 住院第1天（手术日） 住院第2～3天 （术后第1～2天） 术前与术中 术后 主 要 诊 疗 工 作 陪送患者入手术室 麻醉准备，监测生命体征 施行手术 保持各引流管通畅 麻醉医师完成麻醉记录 完成术后首次病程记录 完成手术记录 向患者及家属说明手术情况 监测生命体征 保持腹腔引流管通畅引流 术后切除脾脏标本送病理学检查 上级医师查房 观察病情变化 观察引流量和性状，视引流情况拔除引流管及尿管 观察手术伤口 分析实验室检验结果 维持水电解质平衡 住院医师完成常规病程记录 重 点 医 嘱 长期医嘱 脾脏损伤护理常规 一级护理 禁食 临时医嘱 术前0.5小时开始滴抗菌药物 术中冰冻检查 术前营养治疗药物（视评估情况） 长期医嘱 按剖腹探查、脾切除术后常规护理 一级护理 禁食 心电监护 常规雾化吸入，一天两次 胃管接负压瓶吸引并记量（根据手术情况决定） 尿管接尿袋 腹腔引流管接负压吸引并记量 记录24小时出入总量 化痰药、制酸剂（必要时） 抗菌药物 临时医嘱 吸氧 急查血常规和血生化 补液治疗 使用止血药 使用血管活性药物（必要时） 长期医嘱 医嘱同左 临时医嘱 葡萄糖液和盐水液体支持治疗 营养治疗药物 伤口换药 停心电监护 复查血常规和血生化等检查 无感染证据时停用抗菌药物 主要 护理 工作 术前健康教育 术前禁食、禁水 指导术前更衣、取下义齿等饰物 告知患者及家属术前流程及注意事项 进行备皮、配血、停留胃管、尿管等术前准备 术前手术物品准备 安排陪送患者入手术室 心理支持 营养治疗护理（遵医嘱） 术后活动：平卧，去枕6小时，协助改变体位及足部活动 吸氧（必要时） 禁食、禁水 密切观察患者病情 疼痛护理、皮肤护理 管道护理及指导 生活护理（一级护理） 记录24小时出入量 营养治疗护理 用药指导 静脉抽血（遵医嘱） 心理支持 体位：协助改变体位、协助取斜坡卧位 密切观察患者情况 疼痛护理 管道护理 生活护理（一级护理） 皮肤护理 记录24小时出入量 饮食：禁食、禁水 营养治疗护理 用药指导 心理支持（患者及家属） 康复指导（运动指导） 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名  日期 住院第 4～6 天 （术后第3～5天） 住院第7 天 （术后第6天） 住院第8～15天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房 观察病情变化 引流量减少后拔除引流管 拔除深静脉置管 住院医师完成常规病程记录 伤口换药 拔除胃管（视情况） 拔除尿管（视情况） 上级医师查房 观察有无手术并发症和切口愈合不良情况 观察