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高明区办理《计划生育服务证》申请表 信息编码： 时间： 年 月 日 夫 妇 姓 名 （女方） （男方） 出 生 年 月 年 月 日 年 月 日 户 口 性 质 □农业 □非农业 □农业 □非农业 民 族 □汉族 □____族 □汉族 □____族 户 籍 所 在 地 工 作 单 位 联系电话和手机 身 份 证 号 码 现 居 住 地 址 婚 姻 状 况 □初婚 □再婚 □丧偶 □离婚 □同居 □初婚 □再婚 □丧偶 □离婚 □同居 结 婚 时 间 年 月 日 结婚证号 子 女 情 况 姓 名 性别 出生时间 政策内（外） 收养子女情况 姓 名 性别 出生时间 收养证号码 落 实 何 种 节 育 措 施 □上环 □皮植 □ 女扎 □男扎 □避孕套 （落实时间： 年 月 日） 征 收 社 会 抚 养 费 情 况 应征金额 已交金额 缴交时间 上述情况及提供的相关证明材料全部属实，如果提供的材料或者陈述存在虚假，据此取得的《广东省计划生育服务证》自动失效，愿意承担一切法律责任。 申请人签名：（男）： （女）： 时间：年 月 日 村（社区居） 委 会 审 核 意 见 （盖章） 经办人： 年 月 日 镇（街道） 卫生计生局 意 见 （盖章） 经办人： 年 月 日 领 证 方 式 □自取 □邮政快递 地址： 注：1、此表一式一份，办理后归村（社区居）委会存档。（此表涂改无效） 2、填表人填写此表，应附带以下有关材料：①申请人双方结婚证、身份证、户口簿原件及复印件一份，女方彩色近照2张（一寸白衫红底），委托他人办理的，委托人填写办理《计生服务证》委托书签名并按手印，被委托人在办理时还须提供本人身份证原件及复印件；②再婚的，应附法院民事调解书或判决书或离婚证和协议书或丧偶的死亡证明书；③婚后曾经因胎儿流产、婴儿夭折的，应提供合法有效的证明材料。