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腰椎间盘突出症手术方法的种类及手术方案的选择 腰椎间盘突出症是脊柱外科常见病和多发病，是引起下腰痛和腰腿疼痛最 常见的原因之一，其发病机制是因腰椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出，刺 激和压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征。多数腰椎间盘突出症的患者 经过牵引和加强腰肌锻炼等保守治疗症状可以得到缓解，但是约有?15％的腰椎 间盘突出症患者最终需要手术治疗。上海同济医院脊柱外科贾永伟 1934?年美国哈佛大学医学院的?Mixter?和?Barr?首次用手术治愈腰椎间盘突 出症，迄今，腰椎间盘突出症的手术治疗史已达?70?多年。经过大量的实验和 临床研究，该病的诊断技术逐步完善，手术方式也有了很大的发展和创新。 一、直视下后路腰椎间盘突出摘除术 传统后路腰椎间盘摘除术仍是目前常用、疗效可靠的手术方法，尤其是在 基层医院比较常用的治疗手段，其手术适应证为:(1)症状严重,经严格的非手术 治疗无效或反复多次发作者;(2)有明显神经根受压症状,造成神经根功能损伤者; (3)中央型突出或疑有游离块脱入椎管产生马尾神经症状者,应尽早手术;(4)腰椎 间盘突出伴有腰椎管狭窄或合并腰骶部“移行椎”或脊椎滑脱,需同时做腰骶部融 合者。 后路腰椎间盘突出摘除术，是治疗腰椎间盘突出症的经典手术方式，根据 咬除椎板的多少,腰椎间盘突出症传统手术包括有全椎板、半椎板切除腰椎间盘 突出摘除术、椎板间开窗腰椎间盘突出摘除术?3?种方式。 全椎板、半椎板切除腰椎间盘突出摘除术入路容易，手术视野较宽阔,可直 接摘除髓核,对神经根减压充分,术后疗效肯定;但该手术方式的减压范围过大,会 造成脊柱后柱结构的破坏，影响脊柱稳定性;术中有潜在的神经根和腹膜大血管 损伤的危险;术后部分病人在椎板缺损区形成大量纤维瘢痕组织或不规则新生骨, 与硬脊膜或神经根粘连,致医源性椎管狭窄。 开窗式椎间盘髓核摘除是目前较常用的手术方法。具有损伤小、恢复快、 疗效好、并发症少等优点，不足之处是暴露范围小。对椎板间隙较窄的椎间盘 突出症患者采用小切口开窗潜行减压髓核摘除术，对中央型宽基底型腰椎间盘 突出症钙化患者采用双开窗扩大减压椎间盘摘除术，均能充分显露突出的椎间 盘、神经根和侧隐窝，手术定位准确、创伤小、出血少，最大限度保留腰椎后 部结构的完整性，尽量减少硬膜囊粘连，手术时间短，康复快。椎间盘突出合 并明显退行性变者，需较广泛探查或减压者可采用半椎板切除术；同一间隙双 侧突出或中央型突出粘连较紧密不易从一侧摘除，或合并脊柱明显退行性改变 或合并中央型椎间盘狭窄需要双侧探查及减压者，可采用全椎板切除术。 二、直视下前路腰椎间盘摘除术 前路腰间盘摘除术由?Halt?于?1950?年首先报道。手术成功率大约?82％一 95％．但其对术者的操作技术要求较高。一般认为该术式优点有：手术不暴露 椎管，不触动硬膜及神经根，避免损伤性炎症的发生；可避免硬膜外及神经根 周围血肿、瘢痕和粘连；不破坏脊柱后方结构, 可减少术后腰椎不稳及腰椎滑 脱的发生，可早期功能锻炼及下地活动。但无法在直视下判断椎间盘的突出情 况及椎管、神经根管和神经根的具体情况，无法切除已脱入椎体后缘的椎间盘： 有造成腹膜、输尿管、腹后壁血管及交感神经丛损伤的可能性。 三、显微镜下腰椎间盘摘除术 传统后路全、半椎板切除摘除椎间盘髓核手术对腰椎三柱结构的完整性 有不同程度的损害，对腰椎稳定性有一定影响，且有切口长、损伤大、病人需 耐受较大痛苦、?术后恢复慢、?给病人带来较大的心理压力等缺点。腰椎间盘 微创技术，?是指与传统切口手术相比创伤较小的技术和方法，?目前指那些采 用非传统手术方法，?而借助一定的特殊手术器械或手段进行治疗的技术和方法。 1975?年?Caspar?率先开展显微镜下腰椎间盘摘除手术，其优点为:切口小,术野 清楚,住院时间短和术后恢复快，但是由于暴露范围小,易遗漏极外侧腰椎间盘突 出。 目前常用是显微腰椎间盘次全切除术，手术要在?X?线透视下进行,先插入 导针,作?1.5cm?长的后正中旁切口，在手术显微镜下,行黄韧带侧方开窗,保留内 侧的韧关节突,减少术后瘢痕形成,视需要行椎板切除,必要时行内侧小关节部分 切除。牵开神经根,切开后纵韧带,次全切除椎间盘,?术中保持软骨板的完整性。 探查硬膜外间隙及椎间孔有无游离椎?间盘存在。用脂肪移植块覆盖硬膜。其优 点是:手术切口小,出血少,脊柱稳定性不受影响,术后恢复快。 四、化学溶核术(chemonucleolysis，CN) 1964?年?Smith?首先报道经皮后外侧椎间盘穿刺注入木瓜凝乳蛋白酶的化学 溶核术治疗腰椎间盘突出症，开创了脊柱微创手术治疗的先河。目前国内外采 用较多的是溶栓剂为胶原蛋白酶，它能溶解髓核和纤维环中的胶原蛋白，而不 损伤邻近结构中的酶，且过敏反应更低