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附件1 江苏省科技企业上市培育计划入库企业基本信息表 企业名称 （填写公章 名称） 所在高新区 所在科 技企业 孵化器 法人代码 注册时间 注册地址 注册类型 □国有 □民营 □集体 □外资 □其他 所属行业 所属技术领域 主导产品 企业联系人 联系电话 企业联系人 电子信箱 企业 上市 工作 进度 前期筹备阶段 1、成立上市工作班子并制订了上市计划 □是 □否 2、正式与证券公司签订了合作协议 □是 （券商名称： ） □否 企业 上市 工作 进度 股份制改造阶段 1、完成股改 □是 □否 企业 上市 工作 进度 股份制改造阶段 2、若未完成股改，预计完成股改时间： 改制方式 ： □新设 □变更 企业 上市 工作 进度 拟上市 板块 □主板 □中小企业板 □创业板 1、拟提交省证监局备案 □是 □否 2、已在省证监局备案 □是 □否 （备案时间 备案文号 ） 3、证监会已受理 □是 □否 （受理时间 受理文号 ） — 0— □新三板 1、拟向全国股份转让系统公司申请 □是 eq \o\ac(□,否)eq \o\ac(□, )2、全国股份转让系统公司已受理 □是 eq \o\ac(□,否) （受理时间 受理文号 ） 已在江苏股权交易中 心“科技创新板”挂牌 □是（企业代码__________________） □否 列入地方政府扶持的 上市后备企业 □是 （批文及文号 ） □否 预计正式上市时间 企业 财务 状况 （万 元） 2014年 2015年 2016年 企业 财务 状况 （万 元） 总资产 企业 财务 状况 （万 元） 净资产 企业 财务 状况 （万 元） 所有者权益 企业 财务 状况 （万 元） 营业收入 企业 财务 状况 （万 元） 净利润 企业 财务 状况 （万 元） 负债总额 企业 财务 状况 （万 元） 资产负债率（%） 企业 财务 状况 （万 元） 2014年-2016年营业收 入增长率 企业 财务 状况 （万 元） 2014年-2016年净利润 增长率 — 1 — 技术 创新 情况 企业创新类型 1、经省认定的高新技术企业 □是 □否 2、经认定的省级以上创新型企业 □是 □否 3、经认定的技术先进型服务企业 □是 □否 技术 创新 情况 研发经费投入 近3年研发经费总 额（万元） 近3年研发经费占主营业务 收入的比例（%） 技术 创新 情况 研发经费投入 技术 创新 情况 自主知识产权 有效期内的授权专利（件） 技术 创新 情况 自主知识产权 发明专利 实用新型专利 外观设计 技术 创新 情况 自主知识产权 技术 创新 情况 自主知识产权 其他有效期内的知识产权（件） 技术 创新 情况 自主知识产权 软件著作权 集成电路布图设 计专有权 植物新品种 技术 创新 情况 自主知识产权 技术 创新 情况 研发机构建设 1、已设立省级以上研发机构 □是 □否 2、研发机构名称 3、批准设立研发机构部门 技术 创新 情况 已承担科技计划项目 1、国家科技计划 □是 □否 2、省级科技计划 □是 □否 3、市级科技计划 □是 □否 企业培育需求 中介机构 推荐 创业投资引 入 加快上市辅导 高新技术 企业认定 研发机构 建设 — 2 — 是否有技术需求 □是 □否 如有技术 需求，请简 述（300字 以内） 其他需求 注： 1、表格中选择项请在□内打√。 所属于行业：按照国民经济行业分类代码填写； 所属技术领域：按照《国家重点支持的高新技术领域》填写。 — 3 — 附件2 申报材料要求及装订顺序 总目录； 《江苏省科技企业上市培育计划入库企业基本信息表》（由 系统生成后打印）； 企业营业执照副本（复印件）； 企业与券商、律师事务所、会计师事务所签订的合作协议 （复印件）； 处于正在进行股份制改造阶段的企业，需提供明确的改 制方案；完成股份制改造的企业，需提供股改完成前后的营业执 照；已在省证监局备案的企业，需提供省证监局出具的《关于确认 辅导日期的通知》；上市材料上报国家证监会审查的企业，需提供 证监会出具的《中国证监会行政许可申请受理通知书》；已申请新 三板挂牌的企业需提供全国股份转让系统公司出具的《业务受理 通知书》（以上均提供复印件）； 列入地方政府重点支持的上市后备企业证明文件（复印件） 。已股改的企业可采用“苏州工业园区金融管理服务局/上市办提 供的拟上市企业证明。 在江苏股权交易中心“科技创新板”挂牌的证明文件（复印 件）； 企业2014年度、2015年度、2016年度财务报表（含资产负 — 4 — 债表、利润及利润分配表、现金流量表）； 高新技术企业认定证书、省级以上创新型企业批文、技术 先进型服务企业批文（复印件）； 企业获得的授权自主知识产权证书、省级以上科技计划 立项证明等证明材料复印件。 —