冠心病临床路径.docxVIP

时间 到达急诊科?30?分钟内 到达急诊科?30-120?分钟 主 要 诊 疗 活 动 □?完成病史采集与体格检查 □?描记“18?导联”心电图并对其作出评价 □?生命体征监测，完善检查 □?对急性左心衰作出初步诊断和病情判断 □?向患者家属交待病情 □?心内科专科医师会诊 □?持续心电监护 □?无创血压监测 □?血氧饱和度监测 □?完善检查 □?进一步抢救治疗 □?尽快收入监护病房住院治疗 重 点 医 嘱 长期医嘱: □?持续心电监测 □?无创血压监护 □?血氧饱和度监测 临时医嘱: □?描记“18?导联”心电图 □?血气、血常规、心肌损伤标志物、电解质、 肝肾功能、血糖 □?静脉应用利尿剂 长期医嘱: □?心力衰竭常规护理 □?特级护理 □?重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度 监测等） □?卧床 □?记?24?小时出入量 临时医嘱： □?调整血压药物 □?快速房颤者纠正心律失常药物 □?吗啡?3-5mg?iv（酌情） □?拍床旁?X?线胸片 □?作床旁超声心动图 □?纠正水电解质和酸碱平衡紊乱 主要 护理 工作 □?协助患者或其家属完成急诊挂号、交费 □?入院宣教 □?静脉取血 □?心衰护理常规 □?特级护理 病情 变异 记录 □无????□有，原因： 1. 2. □无????□有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 　 　 发病时间： 发病时间：??? 年?? 月?? 日?? 时?? 分?? 到达急诊科时间：??? 年?? 月?? 日?? 时?? 分 急性左心功能衰竭临床路径表单 适用对象：第一诊断为急性左心功能衰竭（ICD-10：I50.1） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年??月??日?出院日期： 年??月 日??标准住院日?7-14?天 时间 住院第?1?天 住院第?2?天 住院第?3-4?天 主 要 诊 疗 活 动 □?上级医师查房 □?制定下一步诊疗方案 □?完成病历书写 □?完成上级医师查房记录 □?进一步完善检查 □?对各系统功能做出评价 □?密切观察生命体征 □?上级医师查房 □?完成上级医师查房记录 □?根据病情调整诊疗方案 □?复查有关检查 □?上级医师查房 □?完成三级医师查房记录 □?根据病情调整诊疗方案 □?心衰常规治疗 □?复查电解质 重 点 医 嘱 长期医嘱: □?心力衰竭常规护理 □?特级护理 □?重症监护（持续心电、血 压和血氧饱和度监测等） □?吸氧 □?卧床 □?记?24?小时出入量 临时医嘱： □?利尿剂 □?扩血管药 □?升压药（必要时） □?纠正水电解质和酸碱平衡 紊乱 □?抗心律失常（必要时） □?抗菌药物（必要时） □?复查血气、电解质 长期医嘱: □?心力衰竭护理常规 □?特级护理 □?重症监护（持续心电、 血压和血氧饱和度监测 等） □?吸氧 □?卧床 □?记?24?小时出入量 临时医嘱： □?拍床旁?X?线胸片（酌情） □?复查电解质 □?用药同前 □?完善有关检查如尿常规、 大便常规、凝血功能、 D-二聚体等 长期医嘱: □?心力衰竭护理常规 □?特级护理 □?重症监护（持续心电、血压 和血氧饱和度监测等） □?吸氧 □?卧床 □?记?24?小时出入量 临时医嘱: □?拍床旁?X?线胸片（酌情） □?复查电解质 □?用药同前，根据病情调整 主要 护理 工作 □?心力衰竭常规护理 □?特级护理 □?静脉取血 □?心力衰竭常规护理 □?特级护理 □?心力衰竭常规护理 □?特级护理 病情 变异 记录 □无????□有，原因： 1. 2. □无????□有，原因： 1. 2． □无????□有，原因： 1. 2． 护士 签名 医师 签名 　 　 时间 住院第?5-6?天 住院第?6-13?天 住院第?7-14?天（出院日） 主 要 诊 疗 工 作 □?上级医师查房 □?完成上级医师查房记录 □?根据病情调整治疗方案 □?心力衰竭常规治疗 □?病情稳定者可转普通病房 □?上级医师查房，根据病情调整 治疗方案，评估治疗效果，判 断可否出院 □?完成上级医师查房记录 □?心力衰竭常规治疗 □?通知患者及其家属 □?通知住院处 □?向患者交待出院后注意事项， 预约复诊日期 □?完成病历书写 □?将出院记录副本交给患者 □?如果患者不能出院，在病程 记录中说明原因和继续治疗 的方案 重 点 医 嘱 长期医嘱: □?心力衰竭常规护理 □?一/二级护理（转入普通病 房后） □?吸氧（必要时） □?重症监护（持续心电、血压 和血氧饱和度监测等） □?卧床 □?记?24?小时出入量 临时医嘱： □?复查床旁?X?现胸片（酌情） □?复查电解质 □?利尿剂 □?扩血管药（必要时） □?升压药（必要时） □?纠正水电解质和酸碱平衡紊 乱 长期医嘱: □?心