山东省医疗机构评审标准-二、质量与安全.docxVIP

。， 。 ， 二、质量与安全(600 分) 项目 评价要素 分值 评价内容与方法 扣分标准 评价结果 （一） 医疗 质量 管理 组织 体系 健全 （15 分） 1、质量管理组织机构设置合理，满足 质量管理与持续改进需要。 6 医院设置院、科二级质控网络，有网络 组织图，医疗、护理管理部门中设专职 质控员，科室设兼职质控员，各级质控 人员有明确职责与分工。 质控组织不健全扣 4 分，质控人员职责不 落实扣 2 分。 （一） 医疗 质量 管理 组织 体系 健全 （15 分） 2、质量管理实行责任追究制，院长、 科室主任为院、科质量管理第一责任人 9 ① 院长重视质量管理工作，定期、不 定期召开相关会议研究医疗质量、医疗 安全等问题。有会议记录。 无记录扣 2 分。 （一） 医疗 质量 管理 组织 体系 健全 （15 分） 2、质量管理实行责任追究制，院长、 科室主任为院、科质量管理第一责任人 9 ②院长定期到临床检查、督促、处理医 疗质量相关重大问题。查活动记录。 无记录扣 2 分 （一） 医疗 质量 管理 组织 体系 健全 （15 分） 2、质量管理实行责任追究制，院长、 科室主任为院、科质量管理第一责任人 9 ③职能部门开展质量教育，监督、检查 与持续改进活动。有工作计划、检查与 持续改进记录。 无计划、无记录扣 1 分。 （一） 医疗 质量 管理 组织 体系 健全 （15 分） 2、质量管理实行责任追究制，院长、 科室主任为院、科质量管理第一责任人 9 ④了解科主任科室医疗质量管理工作情况 发生医疗质量、安全问题能否及时处理， 有无整改措施。 无整改措施扣 2 分。 （一） 医疗 质量 管理 组织 体系 健全 （15 分） 2、质量管理实行责任追究制，院长、 科室主任为院、科质量管理第一责任人 9 ⑤根据《医疗事故处理条例》，建立医 疗质量与安全管理处罚规定。 不落实处罚规定扣 2 分 （二）实 施全面质 量管理与 持续改进 （30 分） 1、医院要有全面质量管理与持续改进 实施方案。职能部门履行指导、检查、 考核、评价和监督职能。 2 ①有全面质量管理与持续改进实施方案 （包括检查标准、考核方案及改进措施 等）。 无实施方案扣 3 分 （二）实 施全面质 量管理与 持续改进 （30 分） 1、医院要有全面质量管理与持续改进 实施方案。职能部门履行指导、检查、 考核、评价和监督职能。 2 ②查阅医院全面质量管理方案实施情况 和效果评价。 无年度效果评价不得 分。 （二）实 施全面质 量管理与 持续改进 （30 分） 2、落实医疗质量和医疗安全核心制度。 6 ①落实首诊负责制度、三级医师查房制 度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危 重患者抢救制度、手术分级制度、术前 讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护 理制度、查对制度、病历书写基本规范 缺一项制度扣 2 分； 无核心制度的检查情 况记录扣 2 分，扣完 为止。 。， 。 ， 与管理制度、交接班制度、临床用血审 核制度等核心制度。医疗质量管理职能 部门有检查核心制度执行情况的工作记 录。查阅制度文件及实施记录。 ②抽查运行病历和出院病历，检查核心 制度落实情况。 一处不符合制度要求 扣 2 分。 3、加强质量关键过程流程管理（主要 指：危重病人管理、围手术期管理、输 血与药物不良反应、有创诊疗操作等） 5 有质量关键过程管理流程和制度，有明 确的监控指标和内容。抽查 2-3 个病区 查阅资料，实地考核，了解医务人员执 行情况。 每项执行不好扣 2－3 分。 项目 评价要素 分值 评价内容与方法 扣分标准 评价结果 （二）实 施全面质 量管理与 持续改进 （30 分） 4、加强重点部门及重要岗位的管理。 5 建立重点部门及重要岗位（如急诊科、 手术室、ICU、供应室、输血科、麻醉 科、检验、病理、药事、护理、门诊、 感染、病案管理等）监管制度，医疗质 量管理部门每月至少一次检查，监控有 记录。 无制度不得分，无落 实记录扣 3 分 （二）实 施全面质 量管理与 持续改进 （30 分） 5、加强全员质量和安全教育培训，转 变质量和安全意识。 3 有职工质量和安全教育培训计划,每半 年开展一次全员质量和安全教育，有培 训记录。查阅职工培训原始资料，现场 提问了解职工培训情况，重点访谈科主 任和护士长。 一项不符合要求酌情 扣 1 分 （二）实 施全面质 量管理与 持续改进 （30 分） 6、医疗技术人员均应接受心肺复苏技 术培训，并掌握正确的复苏技术。 4 要求医疗技术人员正确掌握心肺复苏技 术。 现场抽查 3－4 人，1 人不合格扣 1 分。 （二）实 施全面质 量管理与 持续改进 （30 分） 7、医院应建立先进可行的医疗质量评 价方法，确保医疗质量的持续改进。 5 医院采用培训