房颤患者抗凝治疗PPT幻灯片.pptVIP

* * * * ①药代动力学特点 华法林有很强的水溶性,口服经胃肠道迅速吸收,生物利用度100%。口服给药后90 min 达血药浓度峰值,半衰期36 ~42 h。吸收后与血浆蛋白结合率达98% ~ 99%。主要在肺、肝、脾和肾储积。经肝脏细胞色素P450 系统代谢,代谢产物由肾脏排泄。 当开始使用华法林治疗使活化抗凝蛋白C 和S水平减少并且在促凝血因子未下降以前,血液中的促凝和抗凝平衡被打破从而发生短暂的凝血功能增强。 * ②华法林药理作用特点 凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X需经过1一羧化后才能具有生物活性，而这一过程需要维生素K参与。 华法林通过抑制维生素K及其2，3-环氧化物(维生素K环氧化物)的相互转化而发挥抗凝作用 。 羧基化能够促进凝血因子结合到磷脂表面，进而加速血液凝固；而华法林抑制羧基化过程。 此外，华法林还因可抑制抗凝蛋白调节素C和S的羧化作用而具促凝血作用。华法林的抗凝作用能被维生素K拮抗。 * ③华法林抗凝作用监测 a．抗凝强度：华法林最佳的抗凝强度为INR 2．0～3．0，此时出血和血栓栓塞的危险均最低。不建议低强度INR2．0的抗凝治疗。对照研究提示INR2．0时房颤并发卒中的危险明显增加。 b.初始剂量：随华法林剂量不同口服2～7 d后出现抗凝作用；建议中国人的初始剂量为1～3 mg可在2～4周达到目标范围。如果需要快速抗凝，如VTE急性期治疗，给予普通肝素或低分子肝素与华法林重叠应用5 d以上，即在给予肝素的第1天或第2天即给予华法林，并调整剂量，当INR达到目标范围并持续2 d以上时，停用普通肝素或低分子肝素。 * c.监测指标:PT 是最常用于监测华法林抗凝强度的指标; d.监测频率:首次服用华法林后2 ~ 3 d 监测INR,住院患者口服华法林2 ~ 3 d 后开始每日或隔日监测INR,直到INR 达到治疗目标并维持至少两天。此后,根据INR 结果的稳定性数天至1 周监测1 次,根据情况可延长,出院后可每4 周监测1 次。门诊患者剂量稳定前应数天至每周监测1 次,当INR 稳定后,可以每4 周监测1 次;服用华法林INR稳定的患者最长可以3 个月监测1 次INR * e.华法林剂量调整 初始剂量治疗1周INR 不达标时,可按照原剂量5% ~20%的幅度调整剂量并连续(每3~5 d)监测INR,直至其达到目标值(INR 2~3); 一次INR 轻度升高或降低可以不急于改变剂量,但应寻找原因,并在短期内复查。如果两次INR 位于目标范围之外应调整剂量。可升高或降低原剂量的5% ~ 20%,调整剂量后注意加强监测。 * INR异常和(或)出血时的处理 * 2.新型口服抗凝药 * 一） NOAC与华法林对比 * NOAC口服后起效快，半衰期短，每日1次或2次服药，部分通过肾脏清除，肾功能不全患者需要减量。达比加群酯是前体药，生物利用度较低，因此药物吸收或清除过程中的变化就引起血药浓度波动。NOAC与其他药物相互作用很少，但与细胞色素P450 3A4和P一糖蛋白的强诱导剂和强抑制剂联合应用时禁忌或谨慎。（表1） 二）药物代谢动力学特点 * 2)与药物和食物相互作用 目前所知与NOAC存在相互作用的药物很少，但是仍需密切关注合并用药。与NOAC存在相互作用的药物主要通过P一糖蛋白转运体、细胞色素P450 3A4两个途径(表2)。 阿哌沙班主要以原型清除，受细胞色素P450 3A4影响很少。 依度沙班受细胞色素P450 3A4影响也较少。 在中国合并应用中药的患者较多，目前还不清楚中药 是否与NOAC存在相互作用，联合用药需谨慎。 * ①与药物相互作用 多种抗心律失常药物对P一糖蛋白有影响：e.g. 维拉帕米平片与达比加群酯同服，使达比加群酯的血药浓度增加180％，