肝硬化腹水治疗指南PPT幻灯片.pptVIP

难治性腹水 定义：腹水潴留，对限钠和大剂量的利尿剂（螺内酯400mg/d,呋塞米160mg/d）治疗不敏感或在治疗性腹腔穿刺术后迅速复发。 应避免使用ACEI和ARB（III类，B级）。 可连续性治疗性腹腔穿刺（I类，C级）。 单次放腹水少于4-5L者，不必在腹腔穿刺后输白蛋白（I类，C级）。 若大量放腹水，推荐每放1L腹水输注6-8g白蛋白（IIa类，C级）。 难治性腹水患者应尽快转诊进行肝移植（IIa类，C级） TIPS术可有效地控制腹水，还可改善患者对利尿剂的敏感性，但肝性脑病的发生率增高，当心脏射血分数在50%-60%之间和舒张功能不全时，TIPS术后心力衰竭和生存率下降的风险更高。 备注：治疗不敏感-体重减轻很少且尿钠排泄＜78mmol/24h或临床上出现明显的并发症，如脑病、血肌酐＞2.0mg/dl、血钠＜120mmol/l或血钾＞6.0mmol/l. * 难治性腹水 停用或不建议给予β-受体阻滞剂： 肝硬化难治性腹水患者临床表现为低循环血压，肾灌注减少伴肾小球滤过降低，并逐渐发展为II型肝肾综合征，据此认为β-受体阻滞剂可能对难治性腹水和血流动力学不稳定者有害。故指南明确指出难治性腹水、低血压、氮质血症患者应停用或不建议给予β-受体阻滞剂。 * 难治性腹水 β-受体阻滞剂在肝硬化患者中使用的建议 临床表现 β-受体阻滞剂的使用 早期肝硬化 轻度食管静脉曲张 未提示肝硬化，但提示并发有心血管疾病（如冠状动脉疾病、充血性心力衰竭和房颤等） 代偿性肝硬化 中至重度食管静脉曲张 防治静脉曲张破裂出血，注意监测血压，避免全身性低血压 失代偿性肝硬化 首次静脉曲张破裂出血 防止静脉曲张再次破裂出血，避免全身性低血压 脓毒血症或肝肾综合征 停用β-受体阻滞剂 终末期肝硬化 顽固性腹水 由于心输出量减少以及有低血压和肾功能衰竭的风险，应逐渐停用β-受体阻滞剂；可考虑其他治疗方式，如内镜套扎术，可考虑用米多君升高血压 其他表现 患者依从性或护理较差 因其所致风险明显大于潜在益处，故不推荐使用 定期随访且依从性较好 据血压调整β-受体阻滞剂用量，当心率下降25%或降至50次/分时应停用；定期监测脉搏和心率。 * 肝硬化腹水治疗方案选择 一线治疗 立即戒酒 限制食盐摄入并进行饮食指导 按照每日剂量分别口服螺内酯和呋塞米 停用非甾体抗炎药 肝移植评估 二线治疗 停止β受体阻滞剂、ACEI、ARB 连续腹腔治疗性穿刺 肝移植评估 基础血压偏低的患者口服米多君 门体分流术 三线治疗 腹腔静脉分流术 * 肝硬化腹水的疗效评定 临床缓解：腹水及肢体水肿完全消退，B超检查阴性；主要症状消失，每日尿量1200ml以上，体重、腹围恢复至腹水出现前水平，并能稳定3个月以上。 显效：腹水及肢体水肿大部分消退， B超检查腹水减少≥50%；症状明显改善，腹胀明显减轻，每日尿量1000ml以上，体重减轻2Kg以上，或腹围缩小＞5cm。 有效：腹水及肢体水肿有所消退，B超腹水减少＜50%；症状略有改善，腹胀略减轻，24小时尿量不足1000ml，体重有所减轻但＜2Kg，或腹围缩小＞3cm但＜5cm。 无效：腹水、体重、腹围、症状无改善或加重者。 * 目录 腹水的治疗 自发性细菌性腹膜炎 腹水的诊断及分析 肝肾综合征 * 自发性细菌性腹膜炎（SBP） 定义：腹水培养阳性且腹水中性粒细胞（PMN）计数升高≥250个/mm3(0.25×10^9/L)，且可排除继发性腹腔感染。 有腹水的住院患者应行腹腔穿刺检查腹水，有腹水感染的症状、体征和实验室检查异常（如腹痛或肌紧张、发热、肝性脑病、肾功能衰竭、酸中毒或外周血白细胞增多）的患者应重复进行腹腔穿刺检查；（I类，B级） 腹水PMN≥250个/mm3，社区获得的、无β-内酰胺酶抗菌药暴露的患者应接受经验性抗感染治疗，首选第三代头孢菌素。（I类，A级） * 自发性细菌性腹膜炎（SBP） 住院患者既往无喹诺酮类药物使用史，无呕吐、休克、II级或以上的肝性脑病或血肌酐＞3mg