甲状腺结节诊治思路PPT课件.ppt

实验室检查 临床症状对于甲状腺功能的判断并不敏感 TSH FT3, FT4 如果异常 （10%） 核素 抗体 良性结节 排除桥本 判断甲亢或甲减程度 FNAB 淋巴瘤 （占所有甲状腺癌的5% 但可合并桥本） 正常 几乎所有的甲状腺癌甲功均正常 ↑ ↓ * . 了解结节是否恶性病变 病史及症状 体征 辅助检查 血清学检查 影像学检查 病理细胞学检查 试验性治疗（甲状腺激素抑制性治疗） * . 甲状腺结节诊断的关键-区分良恶性 良性可能性大 有桥本氏甲状腺炎、良性甲状腺结节或甲状腺肿的家族史 有甲亢或甲减的症状 痛性结节或质地柔软的结节 * . 年轻（20岁）或老年（70岁） 男性 儿童或青春期颈部外照射史 有甲状腺癌既往史 近期有发声、呼吸或吞咽改变 有甲状腺癌或2型多发性内分泌肿瘤的家族史 甲状腺查体时触及坚硬、形状不规则、活动度差的结节 甲状腺结节恶性指征 * . 血清学指标-甲状腺激素谱 大多数甲状腺结节患者血清T3、T4和TSH在正常范围之内 甲状腺功能异常者较少为甲状腺癌 * . 血清学指标-甲状腺特异性抗体 甲状腺刺激抗体（TSAB）阳性提示Graves病 其他抗体如甲状腺球蛋白抗体（TGAB）和甲状腺过氧化酶抗体（TPOAB）等测定对鉴别良恶性无特殊临床意义 * . 血清学指标-甲状腺球蛋白(TG) 各种原因导致的甲状腺结节均可见TG升高 甲状腺癌者TG水平与其他疾病并无显著性差异。检测TG对甲状腺癌的诊断意义不大 观察TG的动态变化，有利于早期发现甲状腺癌的术后复发 * . 血清学指标-降钙素 有助于早期确诊甲状腺髓样癌 不作为常规检查指标 * . 筛查及随诊 区分囊性和实性病变 限定甲状腺穿刺的范围和辅助穿刺定位 甲状腺超声检查的意义 * . 缺乏晕环征 实体或低回声 回声异质性 边缘不规则 微钙化 腺体外延伸 超声下甲状腺结节癌变征象 * . 甲状腺核素检查 * . 不能发现小于10mm的结节 对癌症诊断的敏感性是89-93% 特异性仅有5% 适应征：高功能腺瘤(良性居多) 检查颈部转移 甲状腺核素扫描 * . 甲状腺核素检查 高功能性结节不管是有无结节外的抑制，几乎均为良性 无功能的结节占90%以上，其中5%的可能性为恶性 TSH下降，核素检查证实高功能结节，无需再行FNAB 可以看到结节在胸骨后的部分 一般不用于测量结节的大小 更倾向于使用I123及I131显像 * . 颈部/胸部平片 不常规使用 可以看到: 气管移位 肺脏转移 钙化 (提示乳头状癌或者髓样癌) * . 影像学检查-?CT及磁共振 对了解结节大小、数量、位置及淋巴结肿大情况较有价值 不能确定结节的性质，临床上无须常规使用 * . 其他影像学检查 CT和MRI对于良恶性的判断亦无确定意义 CT和MRI很少使用，主要用于胸骨后甲状腺结节，可以评价气管受压情况 PET可以区分良恶性，但是价格昂贵，一般单位无此设备，且不能替代活检 * . 甲状腺细胞学检查 可采用手术、粗针或细针穿刺获取甲状腺组织，通过病理细胞学检查确定结节性质。此法是区别良恶性病变最有价值的手段 甲状腺细针穿刺细胞学检查（FNAC） * . 精确性95% 特异性92% 敏感性83% 假阴性5% 假阳性0-3% 失败率5-15% FNAC * . 甲状腺穿刺细胞学 敏感性65-100% 特异性70-100% 准确度92-95% 对癌变的诊断价值 美国 结节手术率 手术甲癌发现率 1980年 89.9% 14.7% 1993年 46.6% 32.9% * . 甲状腺细针穿刺检查 2-4次抽吸可以使80%的样本具有诊断价值，重复穿刺可使诊断价值提高 超声的引导可以使诊断价值的样本数量大大增加，尤其在混合性结节时 诊断准确性依赖于对于可疑病变的处理 穿刺显示滤泡样增生→核素→高功能→避免手术 对于混合性的，实质部分必穿 除降钙素的免疫染色外，无其他免疫组化或分子手段可以区分良恶性 * . 甲状腺穿刺细胞学 能够肯定诊断的疾病 乳头状甲状腺癌 甲状腺髓样癌 未分化癌 桥本甲状腺炎 亚急性甲状腺炎 化脓性甲状腺炎 甲状腺囊性病变 甲状旁腺囊肿 * . 用生理剂量L-T4(优甲乐100 μg/天)可反馈抑制TSH 抑制效果：弥漫性＞多结节，多结节＞单结节 某些甲状腺癌亦可部分抑制 T4抑制试验 * . 甲状腺激素试验性治疗 以往认为，甲状腺癌对甲状腺激素抑制疗法无反应，而甲状腺良性结节可明显缩小 13~15%的甲状腺癌患者对抑制性治疗呈现一定反应性，且