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詹羊镇 146760 住 院 病 历 姓名：詹羊镇  性别：男　　年龄：5 岁　  民族：汉　  出生地：广州 新市　　　　 婚况：未婚　　　职业：/ 　　 单位：/  邮政编码：510407 常住地址：广州市新市鹤边村鹤北南街七巷 13 号 入院时间：2002 年 4 月 13 日 10 时　病史采集时间：2002 年 4 月 13 日 10 时 病史陈述者：患儿母亲　 可靠程度：基本可靠　　  发病节气：清明后 主诉：反复发热、咳嗽 5 天 现病史：缘患儿 5 天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞， 呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋 VI、鱼腥 草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗， 遂由门诊收入院。入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促， 呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便 调。 既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。 个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出 生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育 正常，智力正常，按时预防接种。 过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。 月经婚育史： 家族史：父母健康。否认家族遗传病史。 1 詹羊镇 146760 bp 　 　 　  体 格 检 查 T 37℃ P 92 次/分 R 20 次/分 整体状况： 望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。 望色：正常面容，色泽偏白。 望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。 望态：体位正常，姿势自然，步态正常。 声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟 等异常声音。 　 　 　 　  气味：无特殊气味。 舌象：舌红，苔白。 脉象：脉浮数。 皮肤、粘膜及淋巴结： 皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗， 无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等， 无皮肤划痕征。 淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动 度好，无粘连。 头面部： 头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常， 无疖、癣、疤痕。 2 0 0 詹羊镇 146760 　  眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角 膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径 2.5mm，对光反应灵敏。 　  耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力 正常。 　  鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分 泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。 口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀， 口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+++），双侧扁桃体 II 肿大，腭垂 居中。 　 　 　 　 　 　 　 　  颈部： 形：对称，无异常肿块。 态：无抵抗强直、压痛，活动无受限。 气管：位置居中。 甲状腺：无肿大或结节。 颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。 胸部： 胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及 叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。 　 　  乳房：大小正常，无红肿压痛。 肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝 浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。 双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音 3  右 肋间 左 1.4 Ⅱ 2 1.8 Ⅲ 3.5 2.5 Ⅳ 4 Ⅴ 5 锁骨中线距离正中线　6cm 詹羊镇 传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。 146760 　  心：心尖搏动位于第 4、5 肋间左锁骨中线内 0.5cm，无负性心尖搏动及 心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节 律整，心率 92 次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 血管： 动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。股动脉及肱动脉无抢 击音。 周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动， Duroziez 氏征(－)。 腹部： 　  视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、 色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。 　 　 　 　 　 　 　 　 　  触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按。 叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块。 听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。 肝脏：肋下未触及，肝区无压痛。 胆囊：未触及，胆囊区无压痛。 脾脏：未触及，脾区无压痛。 肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛。 膀胱：未触及，输尿管无压痛点。 二阴及排泄物： 二阴：前后二阴正常。 4 詹羊镇 146760