中小学生心理健康成长档案--白筱芳.docVIP

中小学生心理健康成长档案 NO： 辅导时间： （注：本表中学生所有信息绝对保密，特殊情况除外。） 编号: 性别: 出生日期: 民族: 籍贯: 班级:　　　 班主任:　　 电话: 目前健康状况:□很好 □良好 □普通 □较差 □很差 曾患特殊疾病: □无 □脑炎 □癲痫 □心脏病 □过敏症 肺结核 □小儿麻痹症 其它: 是否独生子女: □是? □否 ? 家庭 情况 主要成员 姓名 年龄 文化程度 工作单位 联系方式 特殊情况： 生活 与 学习 目前居住地：□家里 □祖父母家 □外祖父母家 □其它亲友家 □学校? 人际关系: □很好（朋友很多） □一般（有几个朋友） □较差（只有一两个朋友） □喜欢独处 学习态度: □积极主动（自己喜欢学习，主动学习） □一般积极（知道自己该好好学习但不主动去学） □消极被动（被家长逼着来学校） □无所谓（不上学也不知道该干什么） □随大流（看大家都在上学） 父母对你上学的态度：□强烈支持，积极关注 □强烈支持，但不关注 □一般支持，不闻不问 □反对 与父母沟通情况: □经常 □偶尔 □从不 特殊情况： 学习成绩: □很好 □较好 □一般 □较差 求询 问题 ? 辅导目 标 辅导方 法 咨 询 ( 辅 导 ) 过 程 扼 要 日 期 咨询形式 测量工 具 备 注 学生 情况 概述 ????????????????? ???????????? ?? 初步诊 断 具体措 施 跟踪调 查 效果反 馈 总结报 告 年 月 日