破窗理论与护理安全.pptxVIP

破窗理论与护理安全; 破窗理论的由来：;结果怎样呢？; 破窗理论的提出：; 理论认为：;破窗理论的核心思想：; 它给我们的启示是：;破窗效应与实践;;;;破窗理论在护理安全中的应用;护理安全中的“破窗”管理; 破窗现象 深在水中;动态的识别与监测;识别的方法与流程 识别破窗;要因：召开头脑风暴研讨会，在最初的草案阶段，对于鱼骨图的大骨通常采用6M方法。;6M方法常规图：;破窗分析评估(数据的整理);;;;破窗的修补;;;护理安全文化 八个观点：预防为主，安全第一，安全超前，安全是效益，安全是质量，安全是生产力，风险 最小化和安全管理科学化的观点 三种意识：自我保护、严格防范、防患于未然的意识提高护理安全管理水平 ;改变破洞的大小、位置、形狀，最好是移除掉;;;;品管七大手法所體現的精神:; 这与我们中国成语“防微杜渐”，说的一个道理。以促其改观混乱秩序，从而使工作场所清洁整齐，营造出一个舒爽有序的工作氛围。在这样一种积极暗示下，人人都遵守规则，认真工作。实践证明，这种工作现场的整洁对于保障企业的产品质量起到重要的作用。“破窗”理论提醒我们，一些重大问题的发生可能只源于不为人所注意的细小事件，并揭示了细枝末节问题的处理对重大问题的解决可以起到“四两拨千斤”的作用。; 护理安全;护理安全是护理质量的一个重要环节，如果忽视工作制度，打乱工作流程，护理工作中就会出现 “破窗”，如不及时修补，薄弱环节得不到有效的管理，安全问题就会日渐突出，“破窗”越来越多，漏洞会越来越大，继而出现更多的安全隐患。; 在医院里，环境包括两大类，一是硬件环境，包括病房环境、仪器设备等，另一类是软件环境，包括人员素质、医院文化、规章制度、工作流程等。“破窗理论”指导我们如何预防“第一扇破窗”及时“补破窗”，从而为患者提供一个安全有序的环境。;如何识别“破窗”？;举例： 垃圾桶周围时常有许多垃圾未扔进去; 医疗垃圾混装 ;晨间护理不到位;破窗理论与护理安全;破窗理论与护理安全;注射器的针尖污染后， 未立即丢弃，被另一位护士继续配药;仪器设备交接登记本出错的现象。 ;病例：; 病房环境的破窗： （1）某病床的床栏坏了，晨间护理时护士发现了，未及时上报修理，夜间患儿从床上滚下来，头部摔伤。家属要求医院赔偿。; 病房环境的破窗： （2）病房开水水龙头漏水，张护士看见了，但没引起重视，未及时报告修理室。李护士接班时也看到了水龙头漏水现象，顺口问了一句。张护士说漏了一下午了，没事，明天再找师傅修理。夜间用水人多，水龙头多次开关后漏水现象更加严重，一位家属用杯子接开水时，水龙头开关失控，导致家属手被开水烫伤。家属要求赔偿。; 制度职责的破窗 （1）、患儿在儿科门诊输液3天，每日予头孢唑腭1g（2支）静滴，患儿第二天换了一名家属带患儿来输液，且只带了一只0.5g的药，护士黄某接单后未认真确认，只给患儿液体加入0.5g药，在输液10分钟后，患儿另一位家属送来一只药找到护士王某，王某立即给查对确认后给患儿补加，未影响患儿治疗。经过解释，家属表示理解。 ; 制度职责的破窗 （2）2010年5月26华商报：大唐医院输液护士前一天给患者输了3瓶液体，第二天输入4瓶，患者产生疑问，护士回答没事。结果，时间不长护士慌慌张张跑来，取走了正输入的液体。患者增大疑虑，要求出示输液瓶，瓶上原有名称被划掉，换上患者自己的名字，造成纠纷。;（3）汉中同仁医院为1岁9月小儿处方输入100ml甲硝唑，输液室挂一瓶250ml甲硝唑，家属发现。护士反说100ml处贴着胶布，输到位置叫你叫你为什么不叫。家属将护士和医院告上法庭。 ; （4）一位脑神经系统疾患的17岁女性患者在一家医院住院，一位护士发现该患者使用的蒸馏水（用于人工呼吸机加湿器）已用完，便予以更换。可她错将酒精当作蒸馏水放于患者床下，各班护士每隔2h为患者用注射器抽吸数十毫升加入加湿器，就这样直到患者出现发热等感染症状且病情急剧恶化时，多方查找原因才发现问题。错误操作经过了数名护士之手，加入的酒精约600--700ml，由于未能及时采取酒精中毒治疗措施，患者不幸死亡。;（5）某护理人员将本该给甲产妇用的催产素注射到同病房的乙产妇身上，结果造成了乙产妇子宫强直性收缩，使胎儿室息死亡。还有一护士将本该给肺内感染患者注射的青霉素用到了支气管哮喘患者的身上，造成后者过敏性休克死亡。 ; （7）一位无名高热病人，极度衰竭，“恶液质”状态。一日，病人烦躁，进修医生医嘱：冬眠灵一支肌肉注射。护士说：医生，请你写上剂量。医生急眼了：让你打一支就打一支，你