CCAHA心衰指南看ARB在心血管事件链的地位.ppt

* VALUE研究是一项前瞻性、多国、双盲、随机、活性药物对照、平行组研究，旨在探讨在血压控制相同的情况下缬沙坦是否比氨氯地平更有效降低心血管发病率和死亡率 。研究纳入15000余例伴有心血管危险因素或心血管疾病的高危高血压患者，入组患者随机接受代文80mg/d或氨氯地平5mg/d治疗，根据具体情况调整用药剂量及加用其他非ARB抗高血压药。平均随访4.2年。 VALUE 研究结果显示，与氨氯地平相比，代文使新发糖尿病风险显著降低 23%，提示代文具有预防新发糖尿病、改善糖代谢的长期益处。 TRANSCEND研究是一项随机、双盲、安慰剂对照、平行研究，研究纳入5926例不能耐受ACEI的高危心血管病患者，经1周安慰剂和2周替米沙坦单盲导入期后，随机接受替米沙坦80mg/d或安慰剂治疗。平均随访56个月。结果显示，替米沙坦与安慰剂相比，降低新发糖尿病风险无显著性差异。 都是ARB，临床循证结果如此不同，是什么原因呢？ * 这是一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究，纳入112例轻中度高血压患者。研究结果发现，随访12周后，代文低密度脂蛋白和总胆固醇水平较基线显著降低，提示代文具有改善脂代谢的作用。 证据B级：资料来自单个随机临床试验或大的非随机研究 Maier KW, et al. JAMA. 2003;289(18):2363-9. * 这是一项前瞻性、随机、双盲研究，主要终点为左心室重量变化。随机入选104例伴左室肥厚的高血压患者，双盲安慰剂导入期4周后，随机接受代文80mg或氨氯地平5mg治疗8个月。 研究结果发现，代文组和氨氯地平组血压控制相当，代文组降低左心室质量指数达16%，氨氯地平组仅降低1.2%，两组间差异有统计学意义，说明代文改善左室肥厚的作用优于氨氯地平，且独立于降压之外。 * 这是Val-HeFT超声心动图研究的结果。该结果表明，在4个月、12个月、18个月及24个月时，代文组均较安慰剂组显著降低左室舒张期内径，提示代文具有改善左室重构的作用。 * 这是VALUE单药治疗研究的结果，纳入7,080例高危高血压患者，分别接受代文或氨氯地平单药治疗，根据血压调整剂量 ，平均随访3.2年。尽管血压优势在氨氯地平组，但代文组仍较氨氯地平组显著降低初发心衰风险37%，提示代文具有独立于降压之外的预防心衰的作用。 * TRANSCEND研究是一项随机、双盲、安慰剂对照、平行研究，研究纳入5926例不能耐受ACEI的高危心血管病患者，经1周安慰剂和2周替米沙坦单盲导入期后，随机接受替米沙坦80mg/d或安慰剂治疗。平均随访56个月后，替米沙坦组患者平均血压较安慰剂组显著低4.0/2.2mmHg，替米沙坦组心衰发生率13.3%，安慰剂组为16.4%，两组间无显著性差异，提示替米沙坦在降低高危心血管病患者心衰风险方面并不优于安慰剂。 来自TRANSCEND研究者的述评，发表于柳叶刀杂志。他说，为什么都是ARB，但临床循证结果却不一样，这反映了ARB类别之间的异质性（不同）！ * VALIANT预设了非劣效性检验，结果显示代文?可以保留卡托普利 99.6%的生存利益；且该研究人群与SAVE、TRACE和AIRE研究一样，因此，研究者采用了归因分析的统计方法，统计出代文?相对于安慰剂的疗效。我们已经知道Flather等人对SAVE、AIRE和TRACE研究所做的荟萃分析结果显示：ACEI可降低心梗后高危患者死亡率26％，由此统计出代文?可降低心梗后高危患者死亡率达25％。 * 正是基于VALIANT研究的结果，2005年8月美国FDA批准了代文新的适应症：用于治疗心肌梗死后的高危患者。迄今为止，已有包括美国、英国、巴西、墨西哥、新西兰、秘鲁、菲律宾、瑞典、泰国、土耳其等50个以上国家，批准了代文用于心梗后高危患者治疗的适应症。 合并疾病与HF 合并症 对预后或生活质量的影响 心肌缺血 导致左室功能不全 房性心律失常 使症状恶化，心功能下降。 贫血 常见。对预后不利，加剧症状。 睡眠呼吸暂停 常见。伴有心律失常、肺动脉高压、双室功能障碍。 甲状腺疾病 无论甲减或甲亢均可引起HF恶化。 抑郁症 常见。导致症状恶化、且较难阐释。 关节炎 使用非甾体类抗炎药可导致HF和肾功能不全恶化。万络(Vioxx) 因心血管事件增加而退市。 糖尿病 伴有冠心病和高脂血症。治疗(二甲双胍和噻唑烷二酮类)使HF病情复杂化。 高脂血症 伴有CAD。他汀类药物很重要？ 勃起功能障碍 常见。伴有抑郁、依从性不良。生活质量恶化。 2009 ACCF/AHA 心衰指南心衰D期患者的治疗建议 Ⅰ Ⅱa Ⅱb Ⅲ 建议仔细识别和控制顽固性终末期心衰患者的体液潴留。 无修改 Ⅰ Ⅱa Ⅱb Ⅲ 建议对可能适合的顽固性终