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附 件2
濮阳市初中毕业升学体育考试免试申请表
学校名称
清水河乡中学
照 片
(近期免冠)
姓 名
王丽
性 别
女
出生日期
1997.7
班 级
九、一
准考证号
130927100466
身份证号家庭住址
台前县清水河乡甘草村
免试类型
伤病
免试理由
渐进性鼻窦炎,头疼,流浓涕
家长签字
班主任签字
体育教师签字
毕业学校初审意见
体育考试办公室审核意见
校长签字: (学校公章)
年 月 日
审核人签字: (公章)
年 月 日
备注:1、“免试类型”填写伤病、残疾;2、“免试理由”填写病因、病史;3、伤病考医院证明复印件、残疾考生的残疾证复印件粘贴在申请表的背面;4、此表可复印。
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