体格检查的病历.docxVIP

体 格 检 查 体温 ℃ 脉搏 次/分 呼吸 次/分 血压 / mmHg 一般状况 发育正常（不正常），体型匀称（肥胖、瘦长）， 营养良好（中等、不良） ，无急慢性面容（或急性病容、慢性病容、其他），表情（痛苦、忧虑、恐惧、安静，一般 病例可以不描述，精神疾病患者需描述），自主（被动、强迫）体位（异常体位如端坐位）， 步态正常（不正常）、神志清楚（嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、谵妄），查体合作(不合作)。 皮肤、粘膜 色泽正常（颜面苍白、潮红、发绀、黄染、色素沉着、脱失），无皮疹 及出血点（如有请描述类型及分布），皮肤干燥（湿润），弹性良好（差），无皮下结节，无 蜘蛛痣、肝掌，无溃疡及瘢痕（如有请并明确记录大小和形态），毛发分布正常（稀疏、脱 落、多发，注明部位）。 淋巴结 全身浅表淋巴结未触及肿大（肿大请注明部位、大小、数目、压痛、硬度、 移动度、瘘管、瘢痕）. 头部 头颅无畸形，无压痛及包块，发黑浓密，有光泽，分布均匀。 眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿，无下垂，双侧眼睑无闭合障碍。眼球无突 出及凹陷，眼球运动自如，无眼球震颤。睑结膜无充血、苍白，未见出血及滤泡。巩膜无 黄染，角膜透明（无云翳、白斑、软化、溃疡及血管增生）。巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等 圆，直径 3mm，对光反射存在，集合反射存在。 耳：耳廓无畸形，无触痛，外耳道无异常分泌物。乳突无压痛。粗测双耳听力正常。