上半年护理不良事件分析.pptVIP

2018(1-6月）不良事件汇总 总例数 例 院外 压疮 院内 压疮 给药 错误 非计划 拔管 设备故障 器械包未消毒 药物不良反应 坠 床 跌 倒 血标本留取错误 病人信息错误 烫伤 1月 1 1 2 2 1 1 2月 1 1 1 3月 7 1 2 1 1 4月 3 1 1 5月 1 1 2 6月 1 1 13 3 6 6 1 1 0 0 1 1 2 2018年1-6月护理不良事件汇总分析 分类 项目 例数 院内压疮 3 消毒供应 器械包未消毒 1 跌倒 视线障碍 1 设备故障 电刀故障灼伤病人 1 烫伤 电刀烫伤 开水烫伤 2 给药错误（6） 漏给药 1 给药时间错误 1 药物准备错误 4 非计划拔管（6） CVP锁骨下置管 3 气管套管 1 胸腔闭式引流 1 尿管 1 病人信息错误 住院处录入错误 1 2018年1-6月不良事件排序 给药错误6例 非计划拔管6例 院内压疮3例 烫伤 2例 跌倒 1例 器械包准备不足1例 信息错误1例 设备故障1例 发生护理不良事件根因分析 患者因素 人员 管理因素 未严格执行查对制度 观察不到位 人力资源不足 识不足 护士工作量大 新上岗人员没有经验 评估不到位 警示教育不够 不良事件 发生原因 分析 行为因素 未严格执行医嘱 认知因素 安全管理的 培训不到位 薄弱环节督导 不到位 医患沟通不足 安全意识差 舒适度的改变 无家属陪护 设备不完善 设施不全 环境因素 其他因素 风险意识差 自觉严格执行制度差 护士不重视 责任心不强 未及时巡 视病房 操作流程不 严格 信息系统 不完善 遵医 行为差 给药错误护理不良事件发生经过 漏给药 经过：2018年1月3日治疗班为抽取8:00点入壶药物胃复安，白班未核对治疗卡，为给予治疗10:30医师查看病人发现漏给药。 1 摆药错误 经过：2018年1月9日医嘱利多卡因50mg静点护士把1支100mg错认为10mg准备错误，护士长核对发现避免错误发生。 摆药错误 经过：2018年3月14日医嘱5%葡萄糖250ml加丹参酮80mg摆成0.9%盐水250ml，输液完毕家属发现 摆药别错误经过:2018年5月4日治疗班摆药完毕，责护在核对时发现少摆一组药物甘油果糖，核对后及时正确摆药，避免了错误发生。 。 摆药错误经过：2018年5月14日注射用骨瓜提取物摆成氨曲南，核对时发现避免错误发生。 给药时间错误经过：2018年4月12日医嘱那屈肝素钙皮下注射1/日，备注18:00执行，护士复合医嘱未看到备注，提请执行给药。 2 3 4 5 6 造成给药错误的主要因素 未严格执行查对制度 工作责任心不强 违反给药流程 专科药物知识不足 未认真交接班 疑似药物 如何安全给药 1.正确的病人：在给药之前，护士应当采取措施确认药物给与正确的病人。 2.正确的药物：在给药之前，护士应当采取措施确认病人接受正确的药物。 3.正确的剂量：在给药之前，护士应当采取措施确认病人接受正确的剂量。 4.正确的途径：在给药之前，护士应当采取措施确认经由正确的途径给药。 5.正确的时间：护士应当采取措施按照医嘱及时给药。 6.正确的记录：在给药之后，护士应当正确观察采取措施做出准确的给要记录。 给药错误处理制度 1 给药时发生下列情况，即被认为是给药错误： 1.1 错误的患者。 1.2 错误的途径。 1.3 错误的剂量。 1.4 错误的药品。 1.5 给药时间发生明显偏差： 1.5.1 以下的给药时间偏差被认为是在正常范围内： 1.5.1.1规定每4小时给药或给药次数更多时，药品应在规定时间前/后半小时内给予； 1.5.1.2 规定每12小时给药或给药次数更多（如每6小时，每8小时等）时，药品应在规定时间前/后1小时内给予； 1.5.1.3 规定大于12小时（如每18小时，每天一次）给药时，药品应在规定时间前/后3小时内给予； 1.5.1.4 规定每周一次给药或给药次数更少时，药品应在规定时间前/后1天内给予； 1.5.1.5 规定每月一次给药或给药次数更少时，药品应在规定时间前/后1周内给予。 1.5.2 在以上规定时间之外给药及控速药物的给药速度出现明显偏差，被认为是给药错误。 胸腔闭式引流管（1） 非计划拔管护理不良事件发生经过 CVP锁骨下置管 经过：2018年3月5日23：:59巡视病房时发现右锁骨下静脉脱出，原因病人瘙痒，抓痒时拔出导管，未重置。 1 CVP锁骨下置管 经过：2018年3月10日患者躁动未进行约束拔出导管，未重置。 CVP锁骨下置管 经过：2018