李洪--崁顿血液透析导管治疗进展.pdfVIP

血液透析有隧道涤纶套导管粘连的治疗进展 李 洪 血液透析 （HD）导管是尿毒症极其重要、有时是唯一的救命的血管通路。导 管在不需要继续使用、感染、严重血栓形成、破损等时需要拔出或更换，但随着 置管时间延长，有涤纶套隧道导管（TCC）与局部血管粘连（崁顿）、常规方法 拔不出来时有发生，风险极大。本文对目前其治疗进展进行简要综述。 TCC常规拔除方法：局麻；导管出口逆行分离或者局部小切口分离卡夫；导管 进入深静脉入口处蛋白鞘及纤维组织分离；两部完成后轻微牵拉导管就可以滑出 体外。 当卡夫分离、导管进入深静脉被粘连，称导管粘连，英文报道使用“stucked/ retained/embedded/tethered catheter”等词汇，不包括隧道内粘连。原因： 深静脉导管植入时损伤血管内膜，继之血栓形成、纤维细胞增生、平滑肌细胞增 生，形成 “蒂样”纤维蛋白鞘粘连于血管壁，有的全程包裹导管、或导管尖球瓣 【1,2】 样包裹，这些在动物实验和人体研究均得以证实 。长时间导管停留无论是否 尿毒症血透患者，都有可能蛋白鞘钙化，延导管行程与心血管内壁多处粘连，一 【3】 项200例的非透析儿童深静脉留置输液港导管拔除证实这点 。尿毒症导管崁 【4】 顿发病率目前不详，个别报道达0.9% 。 导管崁顿往往在拔管前无预见，术中分离卡夫、开始拔时才发现，尽可能深入 暴露导管静脉入口处依然不能拔出导管即可确诊；由于绝多数TCC置于颈部，与 心肺解剖位置近，此时如果暴力牵拉粘连导管可以引起胸骨后疼痛、颈部放射痛、 心动过速、非ST段抬高性心肌梗塞(NSTEMI)、ST段压低、血管舒缩神经衰竭、 深静脉壁损伤乃至穿孔、心房壁损伤、导管断裂残留体内等严重并发症。因此长 期以来许多血透室医师在缺乏有经验的多学科支持时即将崁顿导管卡夫及远心 【5】 端分离切除、近心端结扎皮下包埋 ，以避免更严重意外；留下的导管残端往 往反复导致脓毒血症、血栓、导管残端脱落游弋于血管内导致大血管堵塞、感染， 而且某些病人导管拔除点是重新置管的唯一入口；而开胸取管对酸碱失衡、免疫 低下、全身衰弱的尿毒症风险巨大、死亡率高；故安全、损伤小的血管内外介入 拔管模式一直在探索中，目前没有指南。本文将常用拔管的方法及进展介绍如下， 以利于救治日益增多的血透病人。 一、治疗方法简介 1.抓捕器：牵拉导管残余端，同步股静脉通路抓捕器套住导管近心端，两 A B C 图1.A.针眼抓捕器； 图1.B鹅颈样抓捕器 图1.C 套篮样抓捕器 570311 海南省人民医院血液净化中心 邮箱：HPPH01@163.COM 【6，7】 头延导管长轴的同轴方向，上下配合如拉锯样运动，最后拔出置入物 ，部分 可以成功。常用抓捕器有针眼抓捕器和鹅颈抓捕器，见图1A、B、C。 2.套叠式鞘管：金属或者非金属材料，心内科拔出感染、粘连的起搏器电极使用， 见如图2。外鞘可以用于血透导管深静脉入口粘连取管，钝性分离原理分开粘连 组织，再延崁顿导管长轴的同轴方向牵拉，有时还需要加股静脉通路置入抓捕器 【7】 套住导管近心端，上下配合如拉锯力拔出置入物 。金属鞘只能在血管直行部 分运作，限制适用范围，可以拔出粘连局限的导管。 来自网络 、 图2：套叠式血管鞘 3.机械鞘：套叠式鞘完全凭外力分离，创伤比较大，因此研究加以机动化、鞘口 有切割刀片的机械鞘，如图3。刀片可以在鞘行进中同步切割导管周围粘连组织， 也可结合经股静脉置入的锁定钢丝或抓捕器套住导