第三章-问诊案例分析.pdfVIP

问诊 问诊是医生通过对病人或陪诊者进行有目的的询问， 了解疾病的发 生、发展、诊治经过、现在症状及其他一切与疾病有关的情况，以诊察 疾病的一种方法。 案例一： 医生：您哪里不舒服？ 病人：头痛。 医生：多长时间了？ 病人：一周。 医生：您感觉是怎么痛法？ 病人：胀胀的痛。 医生：主要在头的哪个部位痛？ 病人：左半侧头部。 医生：以前痛过吗？ 病人：痛过，从 2 年前开始，每年都犯几次，常常在工作压力大、 精神紧张的时候复发。 医生：您的睡眠如何？ 病人：最近睡眠也不好，有时入睡困难，做梦多，第二天感到没睡 够。 医生：您最近的情绪如何？ 病人：最近脾气容易急躁、发火。 医生：您的胃口好吗？ 病人：还可以。 医生：平时感到口干吗？喜欢喝水吗？ 病人：最近总觉得口干，早晨起来感到口苦，喜欢喝水。 医生：大便正常吗？ 病人：大便偏干， 2 天解一次大便。 医生：伸出舌头来我看看（注：舌质色红，舌苔薄黄） 。 医生：让我摸摸您的脉（注：脉弦数） 。 …………… 问题： 1. 结合本案例分析问诊的作用。 2. 结合本案例分析问诊的方法。 分析： 1. 结合本案例分析问诊的作用。 问诊是了解病人自觉症状的特点与持续时间（本案例：头部胀痛 一周，伴随失眠、情绪急躁、口干口苦、喜欢饮水、便干等） 、发病的 诱因与特点（本案例：常常在工作压力大、精神紧张时复发）及相关病 史等（本案例：两年前始即有类似头痛的发作等）的主要途径。而这些 内容在辨证（本案例：肝火亢盛）中起着重要的作用。 2. 结合本案例分析问诊的方法。 （1）围绕主诉进行重点、 全面询问： 如在本案例中， 当了解到 “头 痛”为病人当前的主要不适后，应进一步询问其头痛的时间、部位、性 质及其他伴随症状等。为准确地判断疾病的性质，在重点询问的同时， 也要兼顾到病人的其他全身情况和一般情况，以免遗漏病情。如饮食、 睡眠、二便、精神情绪等，患者可能未作为痛苦和不适主动表达出来， 但这些情况对于从整体把握病人病情及正确诊断是很有帮助的， 因而也 应加以询问。 （2 ）边问边辨，问辨结合：如在本案例中，当了解到病人的“头 痛”两年来反复发作时，在排除其外感的可能性后，应根据内伤头痛的 常见类型，进一步询问其他伴随症状，以分辨其病变涉及的脏腑与性质 的寒热虚实等。 案例二： 医生：您哪里不舒服？ 病人：我最近咳嗽很厉害。 医生：多长时间了？ 病人：快一个月了。 医生：咳嗽白天厉害，还是晚上厉害？ 病人：晚上较厉害。 医生：有痰吗？ 病人：有。 医生：什么样的痰？ 病人：黄色的，比较稠，早晨起来比较多。 医生：发病一开始就只有咳嗽吗？ 病人： 不是。 当时由于变天未及时加衣服， 出现怕冷、 发烧、 头疼、 嗓子疼及轻微咳嗽，就去附近的一个医院看病，大夫说是“感冒” ，就 给我开了一些中成药及抗菌素。吃了三天西药，烧退了，头痛及嗓子痛 也缓解了， 中药吃了 7 付，其它症状差不多都好了， 但是咳嗽一直没好， 还有些加重。 医生：您目前除咳嗽外，还有其他什么不舒服？ 病人：有时胸闷，咳得厉害时还有点胸痛。 医生：您的饮食、睡眠、二便有什么异常吗： 病人：睡眠还行，就是最近老觉