多发性硬化诊疗指南【2019版】.docx

76. 多发性硬化 概述 多发性硬化（multiple sclerosis，MS）是一种免疫介导的中枢神经系统慢性炎性脱髓鞘性疾病，常累及脑室周围、近皮质、视神经、脊髓、脑干和小脑，病变具有空间多发和时间多发的特点。 病因和流行病学 病因不明。目前认为MS可能是一种由多种因素共同作用的疾病，在遗传与环境因素影响下，通过自身免疫反应发病，感染、外伤、妊娠、手术和中毒等可为其诱因。 发病率和患病率与地理分布和种族相关。高发地区包括欧洲、加拿大南部、北美、新西兰和东南澳大利亚，发病率为60/100 000～300/100 000。赤道穿过的国家国家发病率小于1/100 000，亚洲和非洲国家发病率较低，约为5/100 000。我国属于低发病区，发病率可能与日本相似。 临床表现 平均发病年龄为 30 岁，10 岁以下和 50 岁以上患者少见。女性患病率高于男性，女:男比例为（1.4～2.3）:1。多急性/亚急性起病，具有空间多发和时间多发特点。空间多发指病变部位多发，大脑、脑干、小脑、脊髓可同时或相继受累。时间多发指缓解—复发的病程，由于累及部位广泛，反复发作后可最终致残，甚至致死。临床表现多样，常见症状包括视力下降、复视、肢体感觉障碍、肢体运动障碍、共济失调、膀胱或直肠功能障碍等。根据病程临床分为 4 型：复发缓解型（relapsing-remitting MS，RRMS）、继发进展型（secondary progressive MS， SPMS ）、 原发进展型（ primary progressive MS ， PPMS ） 和进展复发型 （progressive-relapsing MS，PRMS）。 辅助检查 实验室检查 主要为脑脊液（CSF）检查，可为 MS 的诊断和鉴别诊断提供重要依据。 MS 患者腰穿压力多正常。CSF 白细胞计数正常或轻度升高， 一般＜ 15×106/L，若＞50×106/L，应慎重除外其他疾病。蛋白水平正常或增高（见于约 40％患者）。CSF-IgG 寡克隆区带（OB）阳性。CSF-IgG OB 是 IgG 鞘内合成的定性指标，也是 MS 诊断时最重要的实验室指标，推荐采用琼脂糖等电聚焦和免疫印迹技术，应用该技术，OB 阳性率可达 91.7％。须同时检测 CSF 和血清，只有 CSF 中存在 OB 而血清缺如才支持 MS 诊断。值得注意的是，某些感染性疾病（如 Lyme 病、神经梅毒、亚急性硬化性全脑炎和人类缺陷病毒感染等）和多种结缔组织病有少数患者 CSF OB 亦可阳性。 MRI 头部典型病灶主要位于脑室周围、胼胝体和半卵圆中心，较少位于深部白质和基底节。病灶多呈卵圆型，垂直于胼胝体排列，在矢状位图像中，被称为“Dawson 手指征”。尽管 MRI 在检出病灶方面具有良好敏感性，但由于缺血性病灶有时和 MS 病灶非常相似，因此，MRI 在诊断 50 岁以上的 MS 时可靠性有一定下降，需要综合评估。脊髓病灶主要位于颈髓，典型病灶具有如下特点： 极少或没有脊髓肿胀、T2 加权序列中可见明确高信号且在两个位面中可见（如轴位和矢状位）、病灶大小至少为 3mm 但长度＜2 个椎体、横断面上仅累及部分脊髓，多呈局灶性、偏心性。经典 MS 病灶在急性期可见 Gd 增强，但通常于 30～ 40 天后消失，个别强化病灶可持续 8 周，长久持续强化病灶应注意与其他疾病 （如肿瘤等）相鉴别。 诊断 多发性硬化的诊断需以客观病史和临床体征为依据，在充分结合实验室（特别是 MRI 和脑脊液） 检查并排除其他疾病后方可确诊。推荐使用 2017 年McDonald 诊断标准（表 76-1、表 76-2），但以往 2005 和 2010 年诊断标准同样适用。 PAGE PAGE 472 表 76-1 2017 年 McDonald 多发性硬化诊断标准（复发缓解型多发性硬化） 临床发作次数 有客观临床证据的病灶数目 诊断多发性硬化所需附加资 料 ≥2 ≥2 无 ≥2 1（且有历史证据证明既往发作提示 无有不同解剖部位的病灶） ≥2 1 等待下一次累及不同中枢神经系统部位的发作或MRI 结果符合空间多发* 1 ≥2 再次发作或MRI 结果符合时间多发#或脑脊液寡克隆区 带阳性 1 1 空间多发证据：等待下一次累及不同中枢神经系统部位的发作或MRI 结果符合空间多发 时间多发证据：再次发作或MRI 结果符合时间多发或脑脊液寡克隆区带阳性 如果患者满足 2017 年 McDonald 标准，并且临床表现没有更好的解释，则诊断为多发性硬化；如有因临床孤立综合征怀疑为多发性硬化，但并不完全满足 2017 年 McDonald 标准，则诊断为可能的多发性硬化；如果评估中出现了另一个可以更好解释临床表现的诊断，则诊断不是多发性硬化。