原发性遗传性肌张力不全诊疗指南【2019版】.docx

95.原发性遗传性肌张力不全 概述 肌张力不全是一种运动障碍。其特征是持续性或间歇性肌肉收缩引起的异常运动或（和）姿势，常重复出现。肌张力不全性运动一般为模式化的扭曲动作， 可以呈震颤样。肌张力不全常因随意动作诱发或加重，伴有肌肉兴奋的泛化。原发性遗传性肌张力不全（primary hereditary dystonia）是一组以肌张力不全为主要表现的基因缺陷性疾病，目前已发现 20 余种致病基因。 病因和流行病学 原发性肌张力不全的总体患病率约为 16.4/100 000。不同类型的遗传性肌张力不全的遗传方式、发病率/患病率各不相同。最常见的类型是 DYT1 型肌张力不全，以德系犹太人患病率最高，约为 1/20 000 ～1/16 000，非犹太人患病率约为 1/200 000。由于肌张力不全的诊断难度较大，目前普遍认为其患病率远远被低估。 部分遗传性肌张力不全的病因已经明确，例如 DYT5 型肌张力不全，亦称多巴反应性肌张力不全，是由多巴胺生物合成途径内不同酶的缺陷所致，主要包括3 种亚型，即 DYT5a 三磷酸鸟苷环化水解酶 1（GCH1）缺乏；DYT5b 酪氨酸羟化酶（TH）缺乏；DYT5b 墨蝶呤还原酶（SR）缺乏。其中 GCH1 和 SR 是四氢生物蝶呤（BH4）合成过程中所必需的酶，而 BH4 是苯丙氨酸羟化酶、TH、色氨酸羟化酶必需的辅酶，可以影响儿茶酚胺、多巴胺和 5-羟色胺的合成。TH 缺乏会直接影响酪氨酸向多巴胺的转化。 多数遗传性肌张力不全虽然已经明确了致病基因，但确切的发病机制尚不明确，可能在细胞骨架、跨膜转运、能量代谢等方面存在异常而导致肌张力不全的发生。病理生理学研究主要集中在抑制不足、感觉运动整合异常和错误适应的可塑性等方面。 临床表现 原发性遗传性肌张力不全的核心症状是肌张力不全，主要表现为异常的表情 PAGE PAGE 609 姿势和不自主的动作，多累及头颈部肌肉、躯干肌、肢体的旋前肌、指腕屈肌、趾伸肌和跖屈肌等。随意运动时加重，休息睡眠时减轻或消失，晚期可呈固定扭曲痉挛畸形。感觉诡计（缓解技巧）和动作特异性是肌张力不全的特征性表现。感觉诡计（缓解技巧）是指专门用于纠正异常姿势或缓解肌张力不全性运动的随意动作，通常是涉及或针对受累部位的简单运动，但不是用力对抗肌张力不全症状。动作特异性是指仅在特定活动或执行特定任务时出现肌张力不全，例如某些职业（如书写痉挛、音乐家痉挛）或运动。 原发性遗传性肌张力不全涵盖的疾病众多，按症状分布可分为 5 类：①单纯型（只有一个身体区域受累）；②节段型（2 个或 2 个以上相邻的身体区域受累）； ③多灶型（2 个不相邻或 2 个以上相邻或不相邻的身体区域受累）；④全身型（躯干和至少 2 个其他部位受累）；⑤偏身型（半侧身体受累）。 原发性遗传性肌张力不全还可以按合并症状分为 3 类：①单纯型，肌张力不全是唯一的运动症状，可伴震颤；②复合型和复杂型，肌张力不全合并其他运动障碍，如肌阵挛或帕金森综合征，或合并其他神经系统或全身系统症状；③发作性，肌张力不全表现为突然出现，自发缓解。依据诱发因素的不同分为 3 种主要形式：发作性运动诱发的运动障碍、发作性过度运动诱发的运动障碍、发作性非运动诱发的运动障碍。 目前已明确的原发性遗传性肌张力不全及致病基因如表 95-1。 表 95-1 原发性遗传性肌张力不全的分类、致病基因和遗传方式 临床症状分类 DYT 分类 致病基因 遗传方式 单纯型 DYT1 TOR1A AD DYT2 HPCA AR DYT4 TUBB4A AD DYT6 THAP1 AD DYT24 ANO3 AD DYT25 GNAL AD DYT27 COL6A3 AR 复合型或复杂型 合并肌阵挛 DYT11 SGCE AD DYT23 CACNA1B AD DYT26 KCTD17 AD 合并帕金森综合征 DYT3 TAF1 XR DYT5a DYT5b DYT5b GCH1 TH SPR AD AR AR DYT12 ATP1A3 AD DYT16 PRKRA AR 合并其他神经系统 或全身系统症状 DYT28 KMT2B AD DYT29 MECR AR 发作性 DYT8 MR-1 AD DYT9／DYT18 SLC2A1 AD DYT10 PRRT2 AD AD：常染色体显性遗传；AR：常染色体隐性遗传；XR：X 连锁隐性遗传辅助检查 实验室检查 一般实验室化验指标并无特殊提示。感染、肿瘤、免疫筛查中的异常发现有助于获得性肌张力不全的诊断。血氨基酸和尿有机酸检查异常提示遗传代谢病的可能。血清铜蓝蛋白、红细胞形态学检查异常对于表现为肌张力不全的特殊类型的遗传变性病具有诊断价值。 影像学检查 一般无异常发现。对于合并其他神经系统症状或全身多系统受累