化脓性中耳炎.docxVIP

主 诉:双耳听力下降 1 月余，加重伴头痛 3 天。 现病史:患者自诉 1 月前，感冒初愈后出现双儿听力下降，偶有脓性分泌物流出及外耳道疼 痛，在当地诊所就诊，诊断为“中耳炎”，经抗炎治疗后好转，以后上述症状反复发作，再 经抗炎治疗好转，具体不详，无头痛，无恶心、呕吐。3 天前患者因感冒再次出现上述症 状，伴有头痛、咽痛、怕冷症状，自服感冒药后效果欠佳，患者自觉听力较前下降，为进 一步诊治，近日来我院就诊，我院以“化脓性中耳炎”收住院，自发病以来，患者神志清， 精神尚可，饮食及睡眠尚可，大小便正常。 既往史:既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史， 否认外伤及手术史，预防接种史不祥。 个人史:生长于原籍，无疫区及流行病区居住史，无放射线及特殊毒物接触史，生活规律， 无特殊不良嗜好。 婚育史:。 月经史:,痛经:无,血块:无 家族史:否认家族性遗传疾病史。 望、闻、切诊：头痛面赤，口苦咽干，心烦易怒，怒则更甚，或夜眠不安，胸胁胀闷，大 便秘结，小便短赤，舌质红，苔黄，脉弦数。 体 格 检 查 T:37.0℃ P:84 次/分 R:20 次/分 BP:90/60mmHg 患者发育正常，营养可，神志清楚，步入病室，查体合作，应答切题。全身皮肤粘膜未见 黄染，无出血点、皮疹及蜘蛛痣，毛发分布正常。全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸 形及瘢痕，无压痛和结节，头发润泽，分布均匀。眉毛无脱落，眼睑及颜面无浮肿，无下 垂和闭合困难，眼球运动自如，无突出、斜视,运动自如，无震颤，结膜无苍白，巩膜无黄 染，角膜透明，双侧瞳孔大小正常，等大等圆，对光反射灵敏，耳廓无畸形，无结节，外 耳道无分泌物，无耳屏，乳突无压痛。鼻无畸形，无鼻翼煽动，鼻通气良好，中隔无弯曲， 鼻粘膜正常，无出血及脓性分泌物，鼻旁窦区无压痛。口唇红润，颊粘膜无出血点、溃疡， 无口臭。齿龈无红肿溢脓，无铅线，舌体大小正常、居中、舌苔薄，舌质红，咽部无充血， 扁桃体无肿大，无浓性分泌物。两侧腮腺不肿大，无压痛。颈软，两侧对称，无颈静脉怒 张，气管居中，甲状腺未触及，未闻及血管杂音。两侧胸廓对称，运动规则，两肺呼吸活 动度对称，语颤无异常，无胸膜摩擦感。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心前区无隆 起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内 0.5cm ，心律：84 次/分，律齐，心脏各瓣膜区 未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。桡动脉搏动有力，节律齐，无奇脉或脉搏短拙、水冲脉， 血管弹性正常，脉率 84 次/分。无毛细血管搏动和枪击音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动 波，未见腹壁静脉曲张，腹部无压痛、无反跳痛、无肌紧张，未触及包块，墨菲氏征阴性， 肝、脾肋下未及，双侧肾区、输尿管走形区无压痛、叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音 4 次/分。脊柱四肢无畸形，四肢活动自如，各关节无红肿，双下肢无水肿，四肢肌力正常。 生理反射存在，病理反射未引出 专科情况:双侧耳廓对称无畸形，无牵拉痛，外耳道皮肤无红肿，双侧骨膜紧张部未见穿孔， 鼓室内无新生物武威，无肉芽，乳突区无压痛。 辅助检查:心电图示：大致正常心电图。 病历摘要:患者，，岁，患者自诉 1 月前，感冒初愈后出现双儿听力下降，偶有脓性分泌物 流出，在当地诊所就诊，诊断为“中耳炎”，经抗炎治疗后好转，以后上述症状反复发作， 再经抗炎治疗好转，具体不详，无头痛，无恶心、呕吐。3 天前患者因感冒再次出现上述 症状，伴有头痛、咽痛、怕冷症状，自服感冒药后效果欠佳，患者自觉听力较前下降，为 进一步诊治，近日来我院就诊，我院以“化脓性中耳炎”收住院。 初步诊断: 中医诊断:耳鸣-肝胆火盛 西医诊断:化脓性中耳炎 中医辨病辩证依据与鉴别诊断:本证以肝胆之火上扰，清窍被蒙为基本病机。暴怒伤肝，肝 胆火旺，毒火上壅于耳，清窍失灵，故耳鸣耳聋，头痛面赤，口苦咽干；肝胆火旺，扰动 心神，故心烦易怒，夜眠不安；肝脉布胁肋，肝气郁滞则胁肋胀闷；努则气逆，故遇怒则 耳鸣耳聋更甚，肝火内郁，肠中津液被灼，故大便秘结，小便短赤；舌红苔黄，脉弦数， 均为肝胆火盛之象。本证以突然耳鸣、耳聋，口苦咽干，胁肋满闷，心烦易怒，怒则更甚 为辨证要点。 西医诊断依据与鉴别诊断:诊断依据： 患者有外感病史； 双耳听力下降 1 月余，加重伴头痛 3 天； 双侧耳廓对称无畸形，无牵拉痛，外耳道皮肤无红肿，双侧骨膜紧张部未见穿孔，鼓室 内无新生物武威，无肉芽，乳突区无压痛； 鉴别诊断:聋哑症：聋哑症是在婴幼儿时期，因各种原因严重损害听力，石雕学习语言的能 力，或对已学会的一些语言在发生严重耳聋后不能发展和巩固而致哑，此患者与聋哑症不 符。 初步诊断: 中医诊断:耳鸣-肝胆火盛 西医诊断:化脓性中耳炎 诊疗计划:1.查血、尿常规、肝肾功、血脂，乙肝三系统、血糖、心电图、腹部 B