社区获得性肺炎用药指南.pdfVIP

社区获得性肺炎用药指南 【概 述】 社区获得性肺炎 (community acquired pneumonia, CAP) 是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺 间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后 平均潜伏期内发病的肺炎。当今抗生素时代， CAP 仍然是威 胁人群健康的重要疾病，特别是由于社会人口老龄化、免疫 损害宿主增加、病原体变迁和抗生素耐药率上升， CAP 面临 许多新问题。制定本指南旨在指导临床建立可靠诊断，全面 评价病情和确定处理方针，避免经验性治疗的用药混乱，减 少抗生素选择压力，防止耐药，改善预后，节约医药卫生资 源。 【临床表现】 1. 新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加 重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。 2. 发热。 3. 肺实变体征和（或）湿性罗音。 4. WBC10×109 ／L 或4 ×109/L ，伴或不伴核左移。 5. 胸部 X 线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质 性改变，伴或不伴胸腔积液。 以上 1～4 项中任何一款加第 5 项，并除外肺结核、肺 部肿瘤、 非感染性肺间质性疾病、 肺水肿、 肺不张、 肺栓塞、 肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等。可建立临床诊断。 【诊断要点】 1. 痰细菌学检查标本的采集、送检和实验室处理：痰是 最方便和无创伤性病原学诊断标本，但咳痰易遭口咽部细菌 污染。因此痰标本质量好坏，送检及时与否、实验室质控如 何，直接影响细菌的分离率和结果解释， 必须加以规范。 （1） 采集：须在抗生素治疗前采集标本。嘱病人先行漱口，并指 导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。无痰病人检查分支 杆菌和卡氏肺孢子虫可用高渗盐水雾化吸入导痰。真菌和分 支杆菌检查应收集 3 次清晨痰标本；对于通常细菌，要先将 标本进行细胞学筛选， 1 次即可。 （2 ）送检：尽快送检，不 得超过 2h 。延迟送检或待处理标本应置于 4℃保存（疑为肺 炎链球菌感染不在此例） ，保存标本应在 24h 内处理。 （3 ） 实验室处理：挑取脓性部分涂片作革兰氏染色。镜检筛选合 格标本（鳞状上皮细胞 10 个／低倍视野、多核白细胞 25 个／低倍视野，或二者比例 1:2.5 ）。已合格标本接种于血 琼脂平板和巧克力平板两种培养基，必要时加用选择性培养 基或其它培养基。用标准 4 区划线法接种作半定量培养。涂 片油镜检查见到典型形态肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊 断价值。 2. 检测结果（通常细菌、非典型病原体）诊断意义的判 断： （1）确定：①血或胸液培养到病原菌；②经纤维支气管 镜或人工气道吸引的标本培养到病原菌浓度≥ 105cfu/ml （半定量培养 ++ ）、支气管肺泡灌洗液（ BALF）标本≥ 104cfu/ml （+～ ++）、防污染毛刷样本（ PSB）或防污染 BAL 标本≥ 103cfu/ml(+) ；③呼吸道标本培养到肺炎支原体或血 清抗体滴度呈 4 倍增高；④血清肺炎衣原体抗体滴度呈 4 倍 或 4 倍以上增高；⑤血清嗜肺军团菌直接荧光抗体阳性且抗 体滴度呈 4 倍升高。