三级综合医院评审标准自评-肾内科.pdfVIP

三级综合医院评审标准实施细则（ 2011 年版） 为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促 进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责 和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周 期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部印发了《三级综合医院评审标准（ 2011 年版）》 （卫医管发〔 2011 〕33 号）。为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫 生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。 一、本细则适用范围 《三级综合医院评审标准实施细则（ 2011 年版）》适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可 参照使用。本细则共设置 7 章73 节 378 条标准与监测指标。第一章至第六章共 67 节 342 条636 款标准， 用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条 款”，共 48 项。第七章共 6 节 36 条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监 测与追踪评价。 二、细则的项目分类 （一）基本标准 适用于所有三级综合医院。 （二）核心条款 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那 些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者 权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。 （三）可选项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功 能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。 表 1 第一章至第六章各章节的条款分布 章 节 条 款 核心条款（★） 第一章 坚持医院公益性 6 31 33 4 第二章 医院服务 8 33 38 5 第三章 患者安全 10 25 26 4 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 27 163 379 27 第五章 护理管理与质量持续改进 5 30 53 2 第六章 医院管理 11 60 107 6 合计 67 342 636 48 三、评审表述方式 （一）评审采用 A 、B 、C 、D 、E 五档表述方式。 Ａ-优秀 Ｂ- 良好 Ｃ-合格 Ｄ-不合格 Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项 目，或同意不设置的项目。 判定原则是要达到“Ｂ - 良好”档者，必须先符合“Ｃ -合格”档的要求，要到“Ａ -优秀”，必须先符合 “Ｂ- 良好”档的要求。 （二）标准条款的性质结果 评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理，Ｐ即 plan, Ｄ即do ，Ｃ即 check ，Ａ即 action ，通过质量管理计 划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。 由于标准条款的性质不同，结果表达如表 2 。 表2 标准条款的性质结果 Ａ Ｂ Ｃ Ｄ良好 优秀