原创力文档- 1、原创力文档（book118）网站文档一经付费（服务费），不意味着购买了该文档的版权，仅供个人/单位学习、研究之用，不得用于商业用途，未经授权，严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等，侵权必究。。
- 2、本站所有内容均由合作方或网友上传，本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺！文档内容仅供研究参考，付费前请自行鉴别。如您付费，意味着您自己接受本站规则且自行承担风险，本站不退款、不进行额外附加服务；查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档，您可以点击 这里二次下载。
- 3、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等，请点击“版权申诉”（推荐），也可以打举报电话：400-050-0827(电话支持时间：9:00-18:30)。
- 4、该文档为VIP文档，如果想要下载，成为VIP会员后，下载免费。
- 5、成为VIP后，下载本文档将扣除1次下载权益。下载后，不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们。
- 6、成为VIP后，您将拥有八大权益，权益包括：VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
- 7、VIP文档为合作方或网友上传，每下载1次， 网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等，对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档
查看更多
青岛市社会医疗保险意外伤害申请表
姓名：
性别：
年龄：
医保卡编号：
家庭地址：
单位地址：
受伤时间 年 月 日 时
受伤地点：
首次就
诊时间：
首诊医
疗机构：
现治疗
医院：
门诊号：
住院号：
意外伤害发生的具体原因、救助与就诊经过：
有无责任方（人）：有（ ）
无（ ）
是否参加单位或学校组织的集体活动受伤
是（ ）否（ ）
是否申报工伤：是（ ）否（ ）
本次外伤是否为已认定的工伤旧病复发：
是（ ）否（ ）
是否报警110是（ ）、120是（ ）、否（ ）
报警人： 电话：
交通事故：是（ ）否（ ）
交通工具：摩托车（ ）电动车（ ）
自行车（ ）其它（ ）
交警部门是否处理：是（ ）否（ ）
书写人签字：
与伤者关系： 联系电话：
年 月 日
本人确认上述情况属实，如有误告，愿承担一切责任。
签字（或按手印）： 年 月 日
外伤专科记录： 诊断：
外伤原因是否属实： 首诊医师签字：
医院医保办审核意见：
主任签字：
医保办盖章
年 月 日
社保局审核意见：
签字：
单位盖章
年 月 日
工作单位：
注：昏迷者及无民事行为的人可由法定代理人确认，并注明关系。本表一式叁份，医院留档与复审用。办理审核时务必携带急诊病历及相关材料（公安、单位、街道等部门证明）。受伤地点需注明何种场所。
文档评论（0）