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青海省申请认定教师资格人员体格检查表 县（市） 教师资格种类 所在单位 姓 名 　 性别 　 年龄 　 民族 　 　 照片 既往病史（此栏由申请人如实填写） 　 眼 科 裸眼视力 右 矫正视力 右 矫正度数 检查者 医师意见 签名： 　 左 左 矫正度数 　 眼病 　 耳鼻喉科 听力 　左耳 米 　右耳 米 检查者 医师意见 签名： 嗅觉 　 检查者 耳鼻咽喉 　 检查者 口腔科 唇腭 　 口齿 　 医师意见 签名： 牙齿 （齿缺失-----1------） 其他 　 外 科 身高 厘米 体重 千克 检查者 医师意见 签名： 皮肤 面部 颈部 脊柱 四肢 关节 其他 内 科 血压 /Kpa( / mmHg) 检查者 医师意见  签名： 发育情况 心 脏 及血管 呼吸系统 神经系统 腹部器官 肝 厘米 性质 左肾 脾 厘米 性质 右肾 其 它 胸部透视 医师意见 签名： 化验检查 （申请幼儿园 教师资格） 淋球菌 梅毒螺旋体 医师意见 签名： 滴虫（女性） 念球菌（女性） 体检结论 根据教育部、卫生部、中国残疾人联合会印发的《普通高等学校招生体检工作指导意见》，经体格检查属于 格。 主检医师签名： 体检医院 或体检站 意 见 体检医院公章 年 月 日